О начальной карьере офтальмологов

Это сообщение, наверное, будет больше интересно офтальмологам, только выходящим из ординатуры. Всё ниженаписанное - лишь мои соображения, которые Вам могут быть чужды.

О начальной карьере офтальмолога

В крупных городах РФ (речь как минимум об МСК, СПб) в последние годы есть тенденция по подготовке офтальмологов к работе в узкоспециализированной ветви офтальмологии.
Узкая специализация является нормой после получения определённого опыта в общей офтальмологии. Когда же специализация происходит до получения этого опыта - в квалификации врача получается значимого размера брешь.
Наверное самыми частыми вариантами мгновенного перехода из ординатуры в узкую работу являются глаукомные кабинеты и кабинеты в диабет-центрах. Из более редких вариантов нашей узкой специализации (тех, что удалось встретить мне в СПб и узнать из Мск или других крупных городов РФ) можно отметить сетчатку, лазерную нерефракционную хирургию (глаукома, ретинальные дистрофии), лазерную рефракционную хирургию, катарактальную хирургию, онкологию, травму глаза, эндокринные патологии в офтальмологии, оптометрию, диагностика (работа только на одном или нескольких диагностических аппаратах - ОКТ, HRT, ЭФИ, ультразвук и проч.), только детскую офтальмологию и только взрослую офальмологию. Те варианты, что связаны с хирургией, - очень редки в крупных городах. Оптометрия, специализация на взрослой или детской офтальмологии - наоборот, характерны для крупных и средних городов.

Я проработал в глаукомном кабинете один год и успел сделать несколько выводов для себя.

1) На этапе профессионального развития "только после обучения" - нельзя ограничиваться одной ветвью специальности. 

За год работы с глаукомными пациентами осознал необходимость становления в профессии в качестве «общего офтальмолога» (за рубежом эту специализацию называют Comprehensive или General Ophthalmologist). Длительная работа с узкоспециализированной ветвью не предоставляет такой возможности.

2) В глаукомном кабинете поток «диагнозов» сильно ограничен. 

Пациенты, приходящие на приём - в большинстве случаев кроме глаукомы, неглаукомной атрофии зрительного нерва, подозрения на глаукому, офтальмогипертензии или вторичной гипертензии - не имеют других офтальмопатологий. Возрастная макулярная дегенерация, катаракта, посстромботические состояния, дегенеративная миопия, предотслоечные периферические дистрофии – основные сопутствующие заболевания, с которыми приходилось иметь дело. Единичные эпизоды других, более редких/интересных патологий разбавляли монотонный рабочий день крайне редко.

3) Специфика пациентов амбулаторного глаукомного кабинета такова, что сложно оказать осязаемую помощь пациентам. 

Результаты лечения зачастую не заметны ни врачу, ни пациенту. Очень часто результатов и вовсе нет, что полностью не зависит от врача и от пациента. Теряется удовлетворение от работы, а вместе с ним и мотивация.

4) Года работы с глаукомными пациентами - для общего офтальмолога достаточно.

Года хватает, чтобы получить минимальный необходимый уровень навыков по диагностике и ведению глаукомы, медикаментозному лечению глаукомы, навыки по интерпретации основных инструментальных исследований глаукомы. Далее идёт постепенное усовершенствование всех этих навыков, но такая же постепенная потеря навыков в общей офтальмологии.

Это неоценимые навыки, но, к сожалению, работа в амбулаторном глаукомном кабинете ограничивает врача во многих других вещах. Работники глаукомных кабинетов могут оценивать результаты лазерного лечения глаукомы, но не имеют возможности его проводить. Они могут лицезреть результаты трабекулэктомий, но не имеют возможности оперировать. Они могут модифицировать медикаментозное лечение, но не могут форсировать хирургическое лечение. Но самое плохое в такой ранней специализации - наверное пункт (2) из вышеобозначенных.

Уверен, что обилие подобных минусов можно найти в каждой из ранних специализаций. Некоторые из них сложно назвать узкими (например, работа в травм-пунктах или с онкопатологией), некоторые другие - сужены настолько, что их можно назвать тупиком офтальмологической карьеры.

ДИСКЛЭЙМЕР: 

В конечном итоге всё зависит от наличия интереса к работе и от того, держит ли работа в тонусе. Отсутствие интереса - верный путь к деквалификации. И - верный признак необходимых перемен.

Ещё разок, всё вышенаписанное - лишь мои соображения, которые Вам могут быть чужды. Однако, согласно этическому кодексу офтальмологов ICO, младшим коллегам надобно помогать. Буду рад, если данная (правдивая) информация кого-то из Вас убережёт от необдуманных шагов.

Антон В.

Что мы можем увидеть на радужке?

Серия слайдов, показывающих разную типичную и нетипичную патологию радужки и зрачка. Серия будет особенно полезной интернам и ординаторам-офтальмологам, медленно, но верно приближающимся к финальному экзамену по офтальмологии. Содержит несколько интересных тестовых вопросов.

Нормальная радужка

1) Ирит, воспаление радужки, - наиболее частая форма внутреннего глазного воспаления. Ирит может быть гранулематозным и негранулематозным. Гранулематозный ирит (показан на фото) - проявляется узелками Busacca (коричневые стрелки) на поверхности радужки и сальными преципитатами на эндотелии (голубые стрелки). Гранулематозный ирит может быть вызван системным заболеванием или являться часть глазного синдрома. Пациенты обращаются с болящим красным глазом или хроническим субклиническим воспалением, которое выявляется при рутинном обследовании глаз.

Гранулематозный ирит может иметь причиной иммунный ответ организма на которые из системных заболеваний?
А. Сифилис
B. Туберкулёз
C. Болезнь Лайма
D. Местная реактивация герпетической вирусной инфекции
E. Все вышеназванные

2) Ответ: E. Все вышеназванные

Острый передний увеит с плазменным водянистым фибрином на передней поверхности хрусталика и гипопионом (голубая стрелка) показан у пациента с язвенным колитом.
Данный увеит - наиболее частая форма негранулематозного ирита. Воспаление радужки и цилиарного тела нарушает гемато-окулярный барьер, из-за чего белок и лейкоциты проникают во влагу передней камеры, обуславливая клеточную и белковую реакцию влаги. Острый передний увеит ассоциирован с HLA-B27 аллелем у 50-75% пациентов. Хотя часто он идиопатический, он является частой формой манифестации серонегативной спондилоартропатии.

3) Рубеоз радужки, происходящий из новых сосудов, формирующихся на радужке. Эти сосуды могут прорастать в дренажный угол и закупоривать отток водянистой влаги, вызывая вторичную глаукому. Частые причины включают окклюзию центральной вены сетчатки, пролиферативную стадию диабетической ретинопатии и окклюзии сонных артерий. Рубеоз радужки являет собой раннюю стадию неоваскулярной глаукомы. Ранняя диагностика и агрессивное лечение необходимы для избежания потери зрения и/или глаза.

4) Аниридия - полное или частичное отсутствие радужки, имеющее в итоге большой и/или деформированный зрачок (стрелка). Это фото показывает отсутствие нижней половины и большей части переднего листка верхней половины радужки. Менее задет процессом задний пигментный эпителий радужки. Аниридия - обычно врожднное двустороннее глазное состояние, ассоциированное с множественными врождёнными глазными или системными дефектами. Как изолированное глазное состояние, аниридия является аутосомно-доминантной мутацией в гене PAX6, и чаще всего ассоциирована с микрокорнеа, катарактами и глаукомой.

Что из нижеследующего касательно аниридии - верно?
A. Ассоциирована с опухолью Wilms
B. Всегда ассоциирована с умственной отсталостью
C. Обычно ассоциирована с косолапостью
D. Не ассоциирована с глаукомой

5) Ответ: A. Аниридия ассоциирована с опухолью Wilms

Колобома относится к дефекту части глаза: радужки, хороидеи, диска зрительного нерва, или сетчатки. Итоговые дефекты в поле зрения определяются протяжением и локализацией дефекта ткани. Колобома радужки (стрелка) происходит из нарушения слияния плодной щели в зрительном пузыре, обычно снизу или с нижненосовой стороны.

Колобома глаза может иметь итогом:
A. Микрофтальмию
B. Косоглазие
C. Нистагм
D. Скотому
E. Все вышеназванное

6) Ответ: E. Все вышеназванное

Показана лейомиома (стрелка) цилиарного тела, распространяющаяся фронтально на поверхность радужки. Лейомиома радужки - редкая доброкачественная внутриглазная гладкомышечная опухоль. Опухоль часто происходит из сфинктера или, реже, из дилататора зрачка. В прошлом лейомиома радужки часто была гипердиагносцирована. Нынче добавлены более чёткие диагностические критерии, позволяющие устанавливать этот диагноз - включая электронную микроскопию и иммуногистопатологию.

7) Узелки Лиша (стрелки) - наиболее частое глазное проявление нейрофиброматоза типа 1. Более 95% больных с НФ1 возрастом старше 10 лет имеют данные проявления. Узелки представляют собой меланоцитные гамартомы, обычно они коричневые или жёлтые, круглые и слегка возвышающиеся над поверхностью радужки. Невооружённым глазом могут быть не заметны. Для выявления требуется биомикроскопия.

8) Гетерохромия радужек проявляется разницей в цвете двух радужек. Цвет радужки является результатом распространения и концентрации меланина. Гетерохромия может быть частичной или полной. Пациент на этом фото имеет полную гетерохромию, один из глаз коричневый, другой - карий.

9) Меланома радужки (стрелка) может проявляться кровотечением и повышенным глазным давлением. Обычно это состояние случается при бледных или голубых радужках.

Какое из следующих утверждений верно в отношении меланомы?
A. Меланома радужки может вызвать гипохромную гетерохромию
B. Меланома радужки может вызвать гиперхромную гетерохромию
C. Зрение при меланоме радужки может снизиться при использовании миотиков
D. Склерозирующие вещества, такие как 20% трихроруксусная кислота, могут быть применены в виде инъекции в образование

10) Ответ: B. Меланома радужки может вызвать гиперхромную гетерохромию

Гетерохромия может быть поделена на гиперхромную с тёмной радужкой или гипохромную со светлой радужкой.

Которое из следующих утверждений верно в отношении гиперхромной гетерохромии?
A. Гипохромная гетерохромия может случиться при злокачественной меланоме радужки
B. Гипохромная гетерохромия может случиться при интраокулярном железном инородном теле
C. Атроия радужки приводит к гипохромной гетерохромии
D. Туберозный склероз приводит к гиперхромной гетерохромии

11) Ответ: С. Атрофия радужки приводит к гипохромной гетерохромии

Гетерохромный иридоциклит Фукса - это хроническое воспаление радужки и цилиарного тела, которые ведут к необратимой атрофии пигментной стромы радужки. Вовлечённая радужка обычно становится светлее, что приводит к гетерохромии при одностороннем процессе. Пациенты могут сообщать о размытом зрении или плавающих помутнениях, а в итоге процесса развиваются катаракта и вторичная глаукома.

Выявленные при биомикроскопии эндотелиальные преципитаты (лейкоциты) - отличительный знак ирита. На фото показаны маленькие звёздчатые преципитаты с тонкими нитями у пациента с иридоциклитом Фукса.

12) Гифема (кровь в передней камере - стрелка) - вызвана травмой, которая разрывает сосуды, питающие радужку или цилиарное тело. Тупая травма - частая причина, но гифема может быть спонтанной или связанной с операциями. Симптомы могут включать боль, светобоязнь и размытое зрение - вторичные симптомы после попадания крови в переднюю камеру и перекрытии просвета зрачка.

13) Кисты радужки могут быть врождёнными, имплантированными в результате операций или вызванными травмой. Пигментные узелки радужки и кисты могут появиться в результате использования миотиков. Кисты радужки обычно стационарны и редко требуют лечения.

14) Если случается дефект роговицы или лимба, пробка из радужки может закрыть этот дефект, формируя пролапс радужки (стрелки). Это случается в результате операций, инфекций или размягчений роговицы. Хирургическое лечение требуется для закрытия такого типа ран роговицы, целью лечения является профилактика инфицирования.

15) Иридодиализ (стрелка), отделение корня радужки от цилиарного тела, может случиться в результате тупой травмы глаза (например, воздушная подушка безопасности). Обычно требуется постельный режим и наблюдение. Хирургическое лечение требуется в случаях выраженных диализов. Повышение глазного давления - возможный долгосрочный эффект диализа радужки.

16) Атрофия радужки (стрелка) у пациента с передним увеитом, вызванным простым герпесом. Увеит случается примерно у 40% пациентов с герпес зостер, поражающим глаз. Точечая атрофия радужки может быть поздним его проявлением.

Источник слайдов и сопровождающего текста: 

http://reference.medscape.com/features/slideshow/iris-changes