Глазные специальности в Германии. Важнейшие термины.

Название врачебных должностей и параофтальмологических специальностей в Германии.

1) Врачи

Arzt / Ärztin - просто врач без конкретизации. Так можно говорить в быту. Я - врач. Ich bin Arzt.

Assistenzarzt / Assistenzärztin (AA / AÄ) - имеет прямой перевод "врач-ассистент", но я предлагаю сразу перевод забыть, т.к. он лишь сбивает с толку, заставляя людей думать, что это что-то типа уборщицы при поликлинике. Это, по-простому, врач, который ещё не имеет статуса специалиста в той специальности, которую он нынче практикует / изучает. Очень грубо можно назвать Assistenzarzt'ов ординаторами (как в СНГ), но сходство лишь отдалённое (для простоты буду употреблять термин "ординатор"). "Ich bin Assistenzarzt für Augenheilkunde". Именно такой статус получают чаще всего иностранные врачи, получающие первую работу.

Weiterbildungsassistent (WBA) - это Assistenzarzt, который в настоящий момент проходит обучение специализации (Weiterbildung, очень отдалённо напоминает ординатуру, для простоты буду употреблять термин "ординатура"), которое в офтальмологии длится 5 лет. "Ich bin Weiterbildungsassistent an der Klinik für Augenheilkinde". Разницы с "Assistenzarzt" в большинстве случаев нет, но вполне встречаются Assistenzärzte, которые по той или иной причине работают в клиниках или праксисах без формального статуса ординатора. Это может быть в ситуациях, когда учреждение имеет право обучать ординатора только один/два/три года, а далее орлинатор должен менять место работы, чтобы добрать ещё 1-4 года обучения. Или же такое может быть после полного прохождения ординатуры, и целенаправленного затягивания со сдачей экзамена на специалиста. Такое бывает не редко: по какой-либо причине человек не хочет не только зарабатывать подобно специалисту, но и иметь всю его ответственность, которой разумеется сильно больше, чем у ординатора. Что касается иностранных врачей, то статус Weiterbildungsassistent они получают только после получения апробации (а во время Berufserlaubnis они имеют чаще всего статус Assistenzarzt, у которого не течёт Weiterbildung). Качество ордиратуры напрямую зависит от учреждения. Существуют клиники с чёткими ротациями (см. пример в канале), но подавляющее большинство мест с ординатурой имеет неструктурированное обучение, порой напоминающее больше экспплуатацию, нежели реальное обучение. Но этим нас не испугать - такое нам хорошо знакомо.

Arzt im Praktikum - устаревший термин, ранее врачом практикантом старовились после медвуза и до получения лицензии на практику (аппробации), нынче заменили на Praktisches Jahr.

PJler - закончивший медвуз студент, проходящий практику Praktisches Jahr (PJ) в различных специальностях (часть из них - по выбору, например - три месяца офтальмологии, если горячо хотят попасть в офтальмологию). Далёкий аналог интернатуры.

Врач без апробации - Arzt mit Berufserlaubnis (с временным разрешением, до получения апробации) и Ausbildungsassistent - эти статусы иностранный врач получает в Baden Württemberg и в Sachsen соответственно, после выдачи им временной лицензии на работу и до получения постоянной. Насколько помню - права такого врача в Баден Вю сильно урезаны - им отказывались даже платить полноценную зарплату хотя бы с самых первых зарплатных ступеней - полная эксплуатация. Как будут издеваться над Ausbildungssassostenten в Саксонии - не знаю, т.к. явление относительно новое.

Facharzt / Fachärztin für Augenheilkunde - специалист-офтальмолог. То есть тот, кто закончил немецкий Weiterbildung für Augenheilkunde (ординатуру) и сдал экзамен во врачебной палате - Facharztprüfung. Как и Assistenzarzt - может работать во всех ветвях - амбулаторной и стационарной. Как и Assistenzarzt - может обладать хирургическими навыками или же ими не обладать, может стремиться получить эти навыки, или же может наслаждаться консервативной деятельностью.

Oberarzt / Oberärztin (OA / OÄ) / Funktionsoberarzt / Funktionsoberärztin - врачи-кураторы, старшие врачи, как правило ответственные за какие-либо сектора офтальмологии. Подразумевается, что это Facharzt с большим опытом в определённой стезе. Но из-за капитальной нехватки персонала оберарцтом становятся часто и ординаторы, находящиеся в финальной стадии ординатуры). Тогда они зовутся Funktionsoberärzte. Особенно нелепо это чувствуется опытным иностранным врачам, которые вынуждены работать под руководством менее опытных "старших" врачей и иногда даже чему-либо их учить. На немецком это зовётся peinlich. Но в крупных клиниках ещё остались академически правильные Oberärzte, посвятившие себя офтальмологии и уже имеющие седые бороды. Oberärzte получают зарплату по более высокой ступени, чем Fachärzte. Эти градации характерны только для клиник. Амбулаторное звено (праксисы и их аналоги) знает только Fachärzte и Assistenzärzte.

Chefarzt / Chefärztin / Stelvertretender Chefarzt (CA / CÄ) - шеф. Руководит всей глазной клиникой. 

Dr. med. - доктор медицины, Doktortitel. Титул врача, защитившего мини-диссертацию по медицине (Promotion). Остальные зовутся просто Herr или Frau, без Доктор. Это коробит некоторых иностранцев - и они защищаются в процессе работы. Шефарцты крупных клиник могут хотеть, чтобы все их ассистенты становились докторами. В униклиниках это само собой разумеется. Хотя мне было неподвластно - хватало нагрузки и без науки.

Prof. Dr. med. X Y - титулы и имя фаитлия профессоров, шефарцтов. Писать им надо так: Sehr geehrter Herr Professor Nachname. Или Sehr geehrter Herr Prof. Dr. Nachname.

=======

2) Не врачи:

Krankenschwester / Krankenpflege / Gesundheits- und Krankenpflegerin / Pflegefachmann / Pflegefachfrau - все разные и порой ещё действующие названия медсестёр и медбратьев. Самое актуальное - последнее.

Krankenpflegehelfer / Helferin - помощницы сестёр, иностранные сёстры, проходящие подтверждение диплома. Санитаркой можно назвать, но это зачастую не то, что мы под этим понимаем. Обязанности часто мало отличаются от сестёр.

Medizinische Fachangestellte (MFA) - то же, что сестра, но работают преимущественно в амбулаторном звене - чаще всего в праксисах. Выполняют все виды предобследований глазных больных.

Optiker / Optikerin - те, кто работают в оптиках. Занимаются продажами, подбором очков, часто - мягких и твёрдых контактных линз, орто-линз. Часто имеют возможность делать фото глаз, глазного дна, измерять ВГД. И навнрное скоро будут покупать ОКТ (хотя вроде - уже), т.к. потенциал - огромный. Могут подбирать очки детям, но чаще - от 14 лет.

Optometrist / Optometristin - разница с оптиками есть по образованию. Могут работать в праксисах и в клиниках. Часто это люди с аналогом высшего образования. Заниматься могут всеми базовыми обследованиями глазного больного, кроме микроскопии.

Orthoptist / Orthoptistin - ортоптистки. Ответственнымза Sehschule - что-тоттипа кабинетов охраны зрения. Часто в наличии в клинике и в праксисе. Перенимают львиную долю работы с детьми.

П.С. Дополнять буду по мере возможности.

О триамцинолоне в глаз

О применении триамцинолона в камеру или в стекловидное тело

1) Существует мнение, что консервант из суспенсии с триамцинолоном токсичный. И его следует де из-за этого заменять раствором BSS. PMID 17111149

2) При введении в камеру триамцинолон может быть токсичен или вреден по отношению к эндотелию роговицы - вызывать потерю эндотелиальных клеток. Поэтому и при интракамеральном введении рекомендуют разведённый в десять раз раствор, очищенный от консерванта (benzyl alcohol). PMID 37486313, PMID 16931271. 

3) При введении в стекловидное тело (опыты на культуре ретинальных клеток) токсичным к клеткам РПЭ и нейросенсорным клеткам оказался не консервант, а вообще - сам триамцинолон. PMID 16431973. Учитывая прямой запрет на использование интравитреально (по крайней мере в препарате Volon A, немецкая инструкция) - как-то сразу задумаешься, а нафига такой риск с тройным оффлэйблом, а скорее against the label.

О роли Авастина в Германии

О том, как небогатые страны вынуждены, стегая себя самостоятельно ремнём, использовать дорогие оригинальные препараты, а богатые страны наращивают использование авастин.

Я уже писал о своём опыте 2017 года в Kellogg Eye Center в США, где ординаторы одного из крупнейших академических центров США в свои сетчаточные ротации уколы делают чаще всего с авастином, а не другими, более дорогими препаратами типа луцентиса, айлия и проч. А психотический бум на оригинальные препараты был тогда в мире в самом разгаре.

К этой теме мы уже даже коллективно обсуждали современное научное положение - научные данные, подтверждающие "не худшесть" авастина (копия в блоге) в сравнении с более дорогими препаратами по большинству фронтов макулярной патологии. И обсуждали даже весьма спорную целесообразность госзакупки некоторых не вполне удавшихся более дорогих препаратов (бролуцизумаба в частности).

А тут подоспел и неплохой анализ из Германии. Там вслед за США и Австралией создали координируемую местным научным офтальмологическим обществом научную базу данных, в которую стекается статистика по самым разным направлениям офтальмологии. И хотя в анализируемом периоде времени (до конца 2021 года) в базе данных участвовало всего 9 подключённых центров - трэнд уже обозначен.

Нарастание частоты применения авастина в Германии. Источник: https://link.springer.com/article/10.1007/s00347-024-01986-x

Нарастание частоты применения авастина в Германии. Источник: https://link.springer.com/article/10.1007/s00347-024-01986-x

Примечательно, что по данным анализа около 8500 пациентов, пролеченных около 30.000 интравитреальных уколов с анти-VEGF за 2015-2021 гг,. доля авастина в последние годы не уменьшалась, а наоборот кратно увеличивалась (практически до 50% от всех инъекций в конце рассматриваемого периода). В основном - за счёт падения использования луцентиса с 54% до 18%. Доля афлиберцепта оставалась на уровне около 32%. Доля бролуцизумаба была в рассматриваемый период закономерно минимальна (препарат только вводился на рынок, но, как мы знаем, ему и потом не светила сильно бОльшая доля).

Это объясняется и прочной научной базой, стоящей за бевацизумабом (авастином), и нарастающим экономическим давлением уколами анти-VEGF на систему здравоохранения, и налаженным механизмом применения офф-Label. Кроме того, лечение авастином по некоторым договорам с медицинскими страховыми компаниями является зачастую по крайней мере в начальном этапе терапии (первые 1-2 загрузочные серии из трёх препаратов) приоритетным. Что абсолютно оправдано и с т.з. эффективности, и с т.з. экономичности.

Даже несмотря на это, и в Германии количество инъекций за первый год в среднем не смогло в указанный период достигнуть количества инъекций из знаменитых исследований. В среднем в первый год больные получили 6 уколов (вместо положенных по, например, исследованию CATT 8-9 штук).

Источник: https://link.springer.com/article/10.1007/s00347-024-01986-x

Терминология в миопии

А здесь - попытка международно определиться с терминами "миопия" (спойлер: минимум 0,5 диоптрий минуса), "предмиопия", "высокая миопия" (спойлер: больше 6 диоптрий) и "патологическая миопия". 

Миопическая макулопатия. Новые классификации.

Новые классификации миопической макулопатии. Одна продвигаются итальянской школой, другая - японской. Обе хотят иметь в названии "international". Итальянцы основывают классификацию на ОКТ (и определяет хирургическую тактику!), японцы - на офтальмоскопической картине.

Очень сочувствую итальянской школе: как правило классификации, имеющие более 4 градаций - в клинике не приживаются. А тут их минимум 12. Схема далее

Италия. Япония.