Относительный зрачковый дефект: симуляция

Наткнулся в интернетах на отличную мультимедиа-страница с симуляцией зрачковых реакций при наличии разных степеней относительного афферентного зрачкового дефекта (т.н. relative afferent pupillary defect, или RAPD).Синоним данного состояния - зрачок Маркуса Гунна.

Проверка зрачковых реакций: "swinging flashlight test" - тест с попеременным освещением зрачков ярким светом

На странице в частности приведена классификация относительного зрачкового дефекта по степени выраженности, указаны состояния, при которых может наблюдаться относительный зрачковый дефект, а также состояния, при которых он обычно не наблюдается.

Состояния, при которых не наблюдается относительного зрачкового дефекта:

• Аномалии рефракции (даже высоких степеней)
• Помутнение оптических сред (достаточно яркий свет выявит отсутствие относительного зрачкового дефекта):
• Катаракта (даже в случае полностью мутного хрусталика)
• Рубцы роговицы
• Гифема (кровь в передней камере)
• Кровоизлияние в стекловидное тело

• Предшествующая глазная операция (в случае отсутствия осложнений, предшествующих заболеваний, и при отсутствии вновь возникших заболеваний)
• Косоглазие
• Состояния с эфферентным зрачковым дефектом:
• Паралич третьего черепного нерва
• Зрачок Эди
• Синдром Горнера 

• Умеренная патология сетчатки:
• Умеренная фоновая диабетическая ретинопатия
• Центральная серозная хориоретинопатия
• Не ишемические окклюзии вен сетчатки
• Умеренная макулярная дегенерация

• Состояния, которые обычно двусторонние и симметричные - не будут сопровождаться относительным афферентным зрачковым дефектом:
• Двусторонний пигментный ретинит
• Двусторонние метаболические или пищевые нейрооптикопатии

• Инсульты обычно не сопровождаются относительным афферентным зрачковым дефектом

Авторы статьи хотели донести до нас, что причиной RAPD всегда является либо выраженное заболевание зрительного нерва, либо выраженное заболевание сетчатки. Что интересно, он также наблюдается при амблиопии (при зрении не более 0,05) и при глаукоме (хотя эта нейрооптикопатия вполне вписывается в описание "патология зрительного нерва"). Такой зрачковый дефект никогда не сопровождается анизокорией (и выявляется лишь при попеременном ярком освещении обоих глаз). Для выявления RAPD достаточно наличия одного функционирующего зрачка (см. пример на приведённом рисунке).

Левый зрачок деформирован в результате нескольких операций, на свет не реагирует. Зато мы можем проследить содружественную реакцию правого зрачка. См. след. рисунок.

При освещении левого, не реагирующего на свет зрачка, мы наблюдаем содружественную реакцию правого зрачка, в полной мере отображающего его истинные возможности. Однако сюрприз нас ждёт при освещении собственно правого зрачка. См. след. рисунок.

На данном рисунке освещён правый глаз. Зрачок показал некоторое сужение, но эта прямая реакция на свет оказалась весьма ослаблена. Этот зрачок имеет относительный афферентный дефект.

См. полную статью и интересные анимированные симуляции относительного зрачкового дефекта на сайте клиники "Richmond Eye Associates": http://www.richmondeye.com/apd.asp

Напоследок - ролик от профессора Dr. Anupama Karanth из Индии, ролик показывающий процесс тестирования зрачковых реакций у пациента, один глаз которого с отслойкой сетчатки.

Источники:

http://www.ophthalclass.blogspot.com - видео ролик о relative afferent pupillary defect

 http://www.richmondeye.com/apd.aspcom - симулятор дефекта зрачковых реакций

А.В.

Зрачковый атетоз (гиппус)

Зрачковые реакции довольно многогранны. Среди всего их множества не часто, но встречается один очень интересный вариант. Обычный тест с фонариком выявляет неритмичные циклы сокращений (с последующими расширениями) зрачка. Это состояние нельзя отнести к относительному афферентному зрачковому дефекту. То есть, это не зрачок Маркуса-Гунна. Это состояние зрачка называется  "гиппус", или "зрачковый атетоз", он же - симптом беспокойства зрачков Вестфаля.

Зрачковый атетоз (гиппус) - динамическое состояние, для него характерны ритмичные сокращение и расширение зрачка в ответ на освещение ярким светом.

Вот, что википедия говорит на счёт атетоза.

Атетоз (от др.-греч. ἄθετος — неустойчивый) — патологические непроизвольные движения (гиперкинез), выражающиеся медленной тонической судорогой мышц конечностей, лица, туловища.

А вот, что википедия говорит на счёт зрачкового атетоза (гиппуса).

Гиппус, также называемый зрачковым атетозом, - судорожные, ритмические (< 0,04 Hz), но нерегулярные дилатация (расширение) и констрикция (сужение) зрачка за счёт мышц радужки - сфинктера и дилататора зрачка. Название гиппус происходит от греческого hippos, означающего лошадь, видимо из-за ритмичного её галлопа.

Гиппус особенно заметен, когда зрачковые функции проверяются источником света, но не зависит от глазных движений или изменений в яркости освещения. Обычно это вариант нормы, однако патологический гиппус порой имеет место быть.

Патологический гиппус, феномен усиления осцилляций зрачка или их амплитуды связан с отравлением алколоидами аконита, нарушением сознания, травмой, циррозом, и почечными заболеваниями. Предполагается также связь с дисфункцией лобной доли головного мозга. Ретроспективное исследование 117 госпитализированных пациентов с гиппусом выявило увеличение 30-дневной смертности, по сравнению с контролем, и по сравнению с возможным влиянием других факторов (odds ratio=4.1, p<0,001) [1].

Русская википедия как-то более категорична в отношении к зрачковому атетозу:

Гиппус — это приступы ритмичных сужений и расширений зрачка, продолжающиеся несколько секунд. Приступы эти нерегулярны, не зависят от остроты зрения, освещения, аккомодации и конвергенции, от различных психических и сенсорных влияний.

Встречается в норме, однако описан и при некоторых патологиях:

• Множественный склероз
• Менингит
• Церебральные кровоизлияния
• Опухоли
• Нейросифилис
• Гемиплегии
• Параличи глазодвигательных мышц
• Эпилепсия
• Неврозы

Видео, на котором отлично видны эти осцилляции - просто зрачковые пляски)

Стоит ли беспокоиться, если имеется подобное состояние зрачков? Вероятно - стоит, в случае если подобное состояние появилось внезапно, либо чётко последовало за каким-нибудь другим состоянием (болезнь, травма и пр.). И, вероятно, беспокоиться не следует при наличии гиппуса с детства. Специалисты, которых надо посетить - невролог и окулист.

Удачи:)

Источники:

1. Denny JC, Arndt FV, Dupont WD, Neilson EG. (2008). Increased hospital mortality in patients with bedside hippus. Am J Med. 121(3):239-45. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18328309

2. http://en.wikipedia.org/wiki/Hippus - Гиппус в английской википедии

3. http://ru.wikipedia.org/wiki/Гиппус - Гиппус в русской википедии

4. http://ru.wikipedia.org/wiki/Атетоз - Атетоз

Офтальмологические вырезки: Парк Юрского Периода. Тиранозавр. Зрачковые реакции в норме

Обратите внимание на 1-29. Прямая реакция на свет нормальная. Зачёт консультантам:)

Отрывок из фильма Парк Юрского Периода 1993 года: