А что такое вообще "полная коррекция" применительно к миопии?

Опубликовано в Терре в 2018 г.

Terra-Ophthalmica – Сообщество офтальмологов

27 авг 2018

ПИНА, псевдомиопия, миопия, спазм, когда лечить, как выписывать.

Письмо редактору Терры, ответ на публикации https://vk.com/wall-38116404_100797 и https://vk.com/wall-38116404_99267

Коллеги. Чтобы не теряться в публикациях, где за 150 комментариев, - публикую это отдельно. Историю бурных дискуссий в Терре по теме ПИНА вы можете поискать сами или начать с двух ссылок из заголовка. Мало кто отрицает, что привычная аккомодация может приводить к миопии. Миопии, которую часто называют ложной (функциональной, или псевдомиопией, или ПИНА, или спазмом - синонимов в профессиональной литературе и у нас, и за рубежом хватает). Основной гвоздь дискуссий об этом состоянии - в тайминге назначения очков. Когда уже назначать?

Другой гвоздь этих обсуждений тщательно скрыт от публики. В Терре и рядом с ней мы наблюдаем за назидательными рекомендациями коллег, уверенных, что "неполную" коррекцию уже давно не выписывают. И что так говорит наука. На практике это значит: забудьте про подбор очков детям-миопам по циклоплегической субъективной рефракции - она лишь для антуражу!

Я провёл краткий обзор. Можем ли мы верить уважаемым коллегам, которые так говорят? Что, собственно, на самом деле говорит нам наука? Как, по науке, нужно подбирать очки детям?

Для репрезентативности я охватил весь смак, из того, на что любят ссылаться те самые коллеги: исследования COMET, ATOM, охапку исследований по недокоррекции, часть из которых в том числе включена в анализ от Cochrane, а также популярный в Терре гайдлайн по подбору очков детям.

Моей задачей не было посмотреть, эффективна ли недокоррекция в торможении близорукости. Я посмотрел на простую и очевидную вещь: ЧТО именно считали авторы за "полную" коррекцию. От этого напрямую зависит и тайминг выписывания очков, ведь чаще всего рекомендуют выписывать очки, когда миопия поднимется до 0,75-1,0Д.

Коллеги, всё не совсем так, как нам кричат с подиумов. Из восьми исследований только два исследования предлагают подбирать полную коррекцию по манифестной рефракции! Это были исследования из США и Великобритании. БОльшая часть исследований (четыре работы из Китая, Канады, Малайзии и Сингапура) считает за полную коррекцию (тот самый стандарт лечения миопии) - ту, которая выписана на широкий зрачок, т.е. непосредственно на высоте циклоплегии. Ещё одно исследование (точнее автор, прояснивший детали) - тот самый гайдлайн - допускает и циклоплегическую, и манифестную коррекцию (т.е., если вами произведена циклоплегия - вы выписываете очки по циклоплегии). Одно исследование (пока) я для себя не прояснил - это COMET. Там упомянуты обе рефракции, и что из этого они используют для рецепта - пока не ясно.

Примечательно, что и в знаменитых атропиновых исследованиях АТОМ-1 и АТОМ-2 под полной коррекцией подразумевают именно циклоплегическую субъективную рефракцию! Авторы, к слову, не учитывают эту де факто недокоррекцию при сравнении "стандартной" ветви исследования с экспериментальной, считая эффект недокоррекции до 0,75Д на прогрессирование миопии ничтожным (личная переписка).

Выводы, коллеги, очевидные: никто не знает, как правильно выписывать очки детям-миопам, так как нет никакого стандарта. Если вы выписываете по циклоплегии (то есть, по факту - с хорошей недокоррекцией) - вы на самом деле выписываете ту самую "полную коррекцию", за которую так радеет доказательная медицина. Если вы выписываете по манифестной субъективной рефракции (т.е. на узкий зрачок) - вы так же не ошибаетесь. Если доктор от доказательной медицины говорит вам, что выписывать надо на основании манифестной субъективной рефракции и никак иначе - он очень сильно преувеличивает. Это - опция. Опции, согласно доказательной медицине, у вас две.

Постскриптум: в данный момент коллеги из Сингапура проводят исследование ATOM-3 (https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03140358), в котором атропин 0,01% используется для предотвращения развития миопии. Спустя пару лет у нас таки может появиться лечение для той формы ПИНА, при которой при циклоплегии вся миопия исчезает в ноль или переходит в плюс. Хорошие новости!

Далее - можно не читать. Скучная часть со ссылками на проанализированные исследования для тех, кто предпочитает не верить всему, что написано на заборе (и правильно делает):

(1) Five-Year Clinical Trial on Atropine for the Treatment of Myopia 2: Myopia Control with Atropine 0.01% Eyedrops (рандомизированное, Сингапур, 2015)

https://www.aao.org/Assets/28fe020e-5f93-4d06-aac1-88..

циклоплегическая

(2) The Correction of Myopia Evaluation Trial (COMET) (рандомизированное слепое, США, 2003):

sci-hub.tw/10.1016/S0197-2456(01)00156-8

? (в протоколе - используются обе рефракции)

(3) Undercorrection of myopia enhances rather than inhibits myopia progression (рандомизированное, проанализированное в Cochrane обзоре, Малайзия, 2002):

sci-hub.tw/10.1016/S0042-6989(02)00258-4

циклоплегическая

(4) The possible effect of undercorrection on myopic progression in children (проспективное когортное, проанализированное в Cochrane обзоре, Великобритания, 2006):

http://sci-hub.tw/10.1111/j.1444-0938.2006.00055.x

манифестная

(5) Effect of undercorrection on myopia progression in 12-year-old children (проспективное когортное, Китай, 2015):

sci-hub.tw/10.1007/s00417-015-3053-8

циклоплегическая

(6) Under-correction of human myopia Is it myopigenic?: A retrospective analysis of clinical refraction data (ретроспективное, США, 2014):

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S18..

манифестная

(7) Full correction and Undercorrection of Myopia Evaluation Trial: design and baseline data of a

randomized, controlled, double-blind trial (рандомизированное, Китай, 2013):

sci-hub.tw/10.1111/j.1442-9071.2012.02884.x

циклоплегическая

(8) To prescribe or not to prescribe? Guidelines for spectacle prescribing in infants and children (простой обзор, Канада, 2011)

sci-hub.tw/10.1111/j.1444-0938.2011.00600.x

если выполнили циклоплегию - выписывать по циклоплегической