Все ли из нас назначают НПВС при послеоперационных кистозных отёках? Если да - на что мы опираемся при этих назначениях? Есть ли данные надёжных исследований?
Я попробовал в этом разобраться. Попытаюсь обобщить данные.
Кистозные макулярный отёк после проникающих оперативных вмешательств, в частности после экстракции катаракты - частое состояние. Состояние кистозного отёка, непосредственно последовавшего за экстракцией катаракты зовётся синдромом Ирвина-Гасса. По данным ФАГ, после экстракции катаракты КМО наличествует у 9-19% оперированных [3]. По данным ОКТ - у 41%! Но, конечно, далеко не каждый отёк проявляется клинически. Типичная манифестация - понижение остроты зрения и метаморфопсии, (искривления изображений).
По данным литературы, до 70% послеоперационных кистозных отёков макулы разрешаются самостоятельно (!) [4].
Было проведено порядочное число исследований, но редкие исследования имели подобающий случаю дизайн.
Приведу небольшой обзор обзорной статьи (вот такой вот каламбур) с названием MAJOR REVIEW: Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs in Ophthalmology (Нестероидные противовоспалительные препараты в офтальмологии). Очень любопытная статья (хотя тянет уже на руководство).
Авторы некоторых исследований логично делят кистозные отёки после экстракции катаракты на острые и хронические. Ведутся дебаты, что мы вообще должны лечить - любое проявление отёка (по данным ОКТ, ФАГ), либо же только острые его клинические формы.
Есть данные о неэффективности перорального индометацина. Авторы исследования связывают эту неэффективность с малой концентрацией препарата в передней камере после приёма per os.
Далее, статья абсолютно верно намекает, что для такого имеющего тенденцию к саморазрешению состояния исследования должны содержать рандомизацию и плацебо-контроль. Большинство! проведённых исследований адекватного дизайна не имеют.
Авторы рассуждают и о профилактикой цели назначения НПВС после операции. Резюмировали данные: кеторолак по данным нескольких исследований имел положительный эффект даже при отсутствии сопутствующего лечения капельными стероидами; флюорометолон не имел профилактического эффекта, в отличие от диклофенака; флубипрофен и индометацин имели положительный профилактический эффект (данные плацебо-контролируемых исследований).
В статье 2006 года [1] "Ocular permeation and inhibition of retinal inflammation: an examination of data and expert opinion on the clinical utility of nepafenac" явным образом было указано: из трёх препаратов (непафенак, диклофенак и кеторолак) способностью подавлять активацию простагландиновых эффектов на гематоретинальный барьер обладает только непафенак! Этот факт как бы намекает нам, что диклофенак с кеторолаком для целей профилактики/лечения кистозного отёка макулы использовать не следует. Однако, не всё так радужно в этом мире. Ниже приведены обзорные таблицы из этой статьи, сравнивающие результаты адкеватно спланированных исследований.
Эта таблица как бы намекает нам, что ждать повышения остроты зрения в ближайшей перспективе при лечении кистозных отёков поверхностными нестероидными противовоспалительными препаратами - не следует. Зато наверняка мы получим уменьшение отёка.
Последняя таблица говорит нам о том, что кеторолак можно считать проверенным средством для долгосрочного лечения кистозных макулярных отёков, при этом в долгосрочной перспективе можно ожидать повышения остроты зрения.
До сих пор не ясно, пишут авторы, что именно происходит при такой профилактике: тормозится переход КМО в хроническую форму, или же лишь смягчается выраженность этой хронической формы. По состоянию на момент написания статьи (2010) - лечение остаётся недоказанным [3].
Предметами данной заметки не являлись стероидные противовоспалительные капли, не являлись также системные нестероидные противовоспалительные средства и приём внутрь ингибиторов карбоангидразы (диакарб), хотя всё это подлежит по крайней мере детальному рассмотрению.
В общем и целом - как-то так. Лучше перебдить, чем недобдить. В данном случае - совесть позволяет. 50 рублей (диклоф) - не та сумма ... Но однако индоколлир (200 рублей) имеет куда больше обнадёживающих данных. Даёшь дешёвые НПВС, даёшь кеторолак и непафенак в Россию!...
Я попробовал в этом разобраться. Попытаюсь обобщить данные.
Кистозные макулярный отёк после проникающих оперативных вмешательств, в частности после экстракции катаракты - частое состояние. Состояние кистозного отёка, непосредственно последовавшего за экстракцией катаракты зовётся синдромом Ирвина-Гасса. По данным ФАГ, после экстракции катаракты КМО наличествует у 9-19% оперированных [3]. По данным ОКТ - у 41%! Но, конечно, далеко не каждый отёк проявляется клинически. Типичная манифестация - понижение остроты зрения и метаморфопсии, (искривления изображений).
 |
| Оптическая когерентная томограмма, случай кистозного отёка макулы |
По данным литературы, до 70% послеоперационных кистозных отёков макулы разрешаются самостоятельно (!) [4].
Было проведено порядочное число исследований, но редкие исследования имели подобающий случаю дизайн.
Приведу небольшой обзор обзорной статьи (вот такой вот каламбур) с названием MAJOR REVIEW: Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs in Ophthalmology (Нестероидные противовоспалительные препараты в офтальмологии). Очень любопытная статья (хотя тянет уже на руководство).
Авторы некоторых исследований логично делят кистозные отёки после экстракции катаракты на острые и хронические. Ведутся дебаты, что мы вообще должны лечить - любое проявление отёка (по данным ОКТ, ФАГ), либо же только острые его клинические формы.
Есть данные о неэффективности перорального индометацина. Авторы исследования связывают эту неэффективность с малой концентрацией препарата в передней камере после приёма per os.
Далее, статья абсолютно верно намекает, что для такого имеющего тенденцию к саморазрешению состояния исследования должны содержать рандомизацию и плацебо-контроль. Большинство! проведённых исследований адекватного дизайна не имеют.
Авторы рассуждают и о профилактикой цели назначения НПВС после операции. Резюмировали данные: кеторолак по данным нескольких исследований имел положительный эффект даже при отсутствии сопутствующего лечения капельными стероидами; флюорометолон не имел профилактического эффекта, в отличие от диклофенака; флубипрофен и индометацин имели положительный профилактический эффект (данные плацебо-контролируемых исследований).
В статье 2006 года [1] "Ocular permeation and inhibition of retinal inflammation: an examination of data and expert opinion on the clinical utility of nepafenac" явным образом было указано: из трёх препаратов (непафенак, диклофенак и кеторолак) способностью подавлять активацию простагландиновых эффектов на гематоретинальный барьер обладает только непафенак! Этот факт как бы намекает нам, что диклофенак с кеторолаком для целей профилактики/лечения кистозного отёка макулы использовать не следует. Однако, не всё так радужно в этом мире. Ниже приведены обзорные таблицы из этой статьи, сравнивающие результаты адкеватно спланированных исследований.
 |
| Таблица увеличивается при клике! Профилактика кистозных макулярных отёков: двойные-слепые, рандомизированные, плацебо-контролируемые исследования. Из статьи Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs in Ophthalmology, SURVEY OF OPHTHALMOLOGY VOLUME 55, NUMBER 2, MARCH–APRIL 2010 |
 |
| Таблица увеличивается при клике! Лечение хронических кистозных макулярных отёков: двойные-слепые, рандомизированные, плацебо-контролируемые исследования. Из статьи Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs in Ophthalmology, SURVEY OF OPHTHALMOLOGY VOLUME 55, NUMBER 2, MARCH–APRIL 2010 |
До сих пор не ясно, пишут авторы, что именно происходит при такой профилактике: тормозится переход КМО в хроническую форму, или же лишь смягчается выраженность этой хронической формы. По состоянию на момент написания статьи (2010) - лечение остаётся недоказанным [3].
Предметами данной заметки не являлись стероидные противовоспалительные капли, не являлись также системные нестероидные противовоспалительные средства и приём внутрь ингибиторов карбоангидразы (диакарб), хотя всё это подлежит по крайней мере детальному рассмотрению.
В общем и целом - как-то так. Лучше перебдить, чем недобдить. В данном случае - совесть позволяет. 50 рублей (диклоф) - не та сумма ... Но однако индоколлир (200 рублей) имеет куда больше обнадёживающих данных. Даёшь дешёвые НПВС, даёшь кеторолак и непафенак в Россию!...
А.В.
Источники:
1 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16466612 Ocular permeation and inhibition of retinal inflammation: an examination of data and expert opinion on the clinical utility of nepafenac.
2 http://www.medscape.com/medline/abstract/1951587 Improvement in visual acuity in chronic aphakic and pseudophakic cystoid macular edema after treatment with topical 0.5% ketorolac tromethamine.
3 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20159228 Nonsteroidal anti-inflammatory drugs in ophthalmology
[4] The Wills Eye Manual Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of Eye Disease
[4] The Wills Eye Manual Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of Eye Disease
Комментариев нет:
Отправить комментарий
Комментарий без регистрации оставляйте внизу страницы!