Приведу перевод статьи об этической стороне вопроса интраоперационных осложнений в офтальмологии. Довольно интересное чтиво за кружкой чая :) Хочется подчеркнуть, что данная ситуация - типично американская. Нам до такого ещё очень далеко:) Что с одной стороны хорошо. С другой...
 |
| . |
Пациентка: У меня катаракта?
Доктор: Да.
Пациентка: Зрение будет понижаться из-за катаракты?
Доктор: Да.
Пациентка: Это и есть причина моего плохого зрения?
Доктор: Да.
Пациентка: Как вы можете мне помочь?
Доктор: Я могу удалить катаракту с помощью ультразвука примерно за пять минут.
Пациентка: Ух ты! Как вы думаете, я буду видеть лучше?
Доктор: Да. Вообще говоря, вы скорее всего будете иметь зрение 20/20 (1,0) без очков.
Пациентка: Правда?
Доктор: Да, но только при вождении. Если вы хотите иметь зрение 20/20 (1,0) для чтения, то вы должны заплатить дополнительно за линзы премиум-класса, что обойдётся вам примерно в $4000 за оба глаза. В конечном счёте это вам выйдет дешевле, чем потом ежегодно платить по $500 за новую пару очков. Подумайте об удобствах: вы просыпаетесь утром и можете видеть время на часах, в ресторане вы можете прочесть меню, и вы можете водить, всё это без очков! Это невысокая цена за ваши глаза.
Пациентка: Я сейчас действительно не могу себе это позволить.
Доктор: Окэй, тогда мы поможем вам видеть 20/20 (1,0) вдаль.
Пациентка: Когда возможно провести операцию?
Доктор: Вероятнее всего в течение следующих двух недель. Когда будете выходить - в приёмной вам расскажут обо всех деталях, которые вам нужно знать, чтобы приготовиться к операции.
Пациентка: Какие риски сопряжены с данной операцией?
Доктор: Осложнения редки, и как при любой операции, они включают в себя такие вещи как инфекции, отслойки сетчатки и пр. Риск потери зрения - меньше чем 1/10,000.
Первая неделя после операции: Правый глаз острота зрения 20/25 (0,8) без коррекции, 20/20 c коррекцией.
Пациентка: Доктор, вы чудо! Я не почувствовала никакой боли, и теперь я вижу превосходно - уже 0,8 без очков. Просто чтобы вы знали, в вашей приёмной стоит много других ваших прооперированных на прошлой неделе пациентов, и все они говорят что вы очень хороший хирург.
Доктор: Спасибо! Как вы считаете, вы готовы к операции на втором глазу?
Пациентка Да.
Первый день после операции на втором глазу: Левый глаз острота зрения 20/40 (0,5) без коррекции, 20/30 (0,66) с коррекцией.
Пациентка: Доктор, почему медсестра упомянула о том, что что-то мне рановато делают операцию на втором глазу, учитывая "повреждённую капсулу" в прошлой операции. Что-то повредилось?
Доктор: Ничего не повредилось. Сумка, которая держит пластиковую линзу в правом глазу действительно была задействована, она открылась во время удаления вашей катаракты. Всё в порядке. Вы видите замечательно.
Пациентка: Я знаю, я вижу превосходно! Читаю тоже лучше, даже в слабых очках.
Доктор: Ваш левый глаз также в порядке.
Шестая неделя после операции: OD 20/30 (0,66), OS 20/20 (1,0) без коррекции. OD 20/25 (0,8) и OS 20/20 (1,0) с коррекцией.
Пациентка: Доктор! Правый глаз не так хорошо видит, как левый. Почему так?
Доктор: Ну, ваш правый глаз будет способен видеть также как левый с умеренной очковой коррекцией.
Пациент: И каково моё зрение?
Доктор: Ваше зрение вдаль без очков - 20/30 (0,66) на правом глазу и 20/20 (1,0) на левом глазу.
Пациентка: Но вы обещали что у меня будет зрение 20/20 (1,0)!
Доктор: Я ничего не обещал. Я сказал, что я попытаюсь помочь вам видеть "единичку". Кроме того, не все операции проходят идеально, и не все пациенты восстанавливаются после операции превосходно.
Пациент: Почему мой правый глаз кажется настолько затуманенным, если разница между глазами всего лишь в пару строчек?
Доктор: Потому что надо носить очки.
Пациент: Зачем мне нужны очки? Из-за повреждённой капсулы?
Доктор: Вы догадливы! Да, линза, которую я использовал, не могла быть помещена в сумку, и я разместил её перед сумкой, что повлияло на силу выписанных очков.
Пациентка: Ясно.
Восьмая неделя после операции: OD 20/80 (0,25), OS 20/20 (1,0) с наилучшей коррекцией.
Пациентка: Я думаю, правый глаз становится хуже. Ваш оффис не смог принять меня на прошлой неделе. Как вы думаете, диабет повреждает мои глаза?
Доктор: Я думаю, вы слишком сильно беспокоитесь о силе выписанных очков. Тем не менее, я выпишу вам направление на сканирование сетчатки.
Пациентка: Нет, правда, зрение было чётче первые несколько недель после операции, а теперь оно определённо размытое. Даже прямые линии кажутся теперь волнистыми на правом глазу.
Доктор: Оптическая когерентная томография сетчатки выявила, что у вас кистозный макулярный отёк. И ваше зрение с наилучшей коррекцией - 20/80 (0,25).
 |
| Кистозный макулярный отёк. Картина глазного дна и оптической когерентной томограммы (OCT). |
Пациентка: На обоих глазах?
Доктор: Нет, только на правом глазу.
Пациентка: Та самая повреждённая штука в глазу, да?
Доктор: Да, вы сообразительны.
Пациентка: Люди с такими же повреждёнными капсулами получают отёк макулы?
Доктор: Некоторые - да.
Пациентка: Может быть нам следовало сделать ОКТ несколько недель назад?
Доктор: Мне нужно направить вас к ретинальному хирургу.
Пациентка: Это ещё зачем?
Доктор: Решить о целесообразности внутриглазных инъекций.
Пациентка: Мне не нравится как всё происходит.
Обсуждение данного случая.
Несколько проблем всплывает в данном случае, каждая из которых неразрывно связана с информированным согласием и показаниями к операции. Этот случай вымышленный и включает много проблемных предметов для образовательных этических целей.
- Были ли показания к удалению катаракты у данной пациентки?
- Было ли получено надлежащее информированное согласие пациентки?
- Является ли эта пациентка кандидатом на имплантацию премиум линз?
- Следовало ли информировать данную пациентку о повреждении капсулы?
- Следовало ли информировать пациентку о том, что не было проведено новых рассчётов линзы, и о том, что в цилиарную борозду была имплантирована первоначальная линза?
- Действительно ли промежуток между операциями был слишком мал?
- Поступил ли средний медперсонал неуместно, упоминая пациентке о том, что та возвратилась в клинику для второй операции слишком быстро?
- Было ли на самом деле обещано пациентке зрение 20/20 (1,0)?
- Достаточно ли часто доктор проводил контрольные осмотры, учитывая то, что в анамнезе пациента разрыв задней капсулы, диабет и жалобы на зрение после операции?
- Должны ли хирурги говорить пациентам о продолжительности предстоящей операции?
- Использовал ли хирург язык, доступный для понимания пятикласснику?
Обсуждение случая.
Ниже приведены комментарии Д-ра Доуна (Andrew Doan, MD, PhD)
1. Были ли показания к удалению катаракты у данной пациентки?
Не было зафиксировано проведение беседы о трудностях из-за понижения зрения, которые пациентка испытывает при выполнении повседневных задач. Беседа должна была основываться на определении глэр-чувствительности (BAT), наличии глэра, исследовании её остроты зрения, пониженной до 0,33; однако единственно понижение зрения не является достаточным для операции по удалению катаракты. Хирург должен также указать на наличие трудности в повседневной активности, такой как вождение, сумеречное вождение, чтение, выписывание чеков, наличие глэра или гало, и других проблем с её зрением.
С новыми очками и откорректированным до 20/30 (0,66) зрением пациентка была бы допущена к вождению и прошла бы водительскую комиссию. Относительным показанием к удалению катаракты было бы только наличие жалоб на глэр, засветку при вождении в сумерках или ночью. В противном случае, если она испытывает проблемы из-за глэра при вождении, операция по удалению катаракты - выбор для этого пациента.
2. Было ли получено надлежащее информированное согласие пациентки?
Не было задокументировано получение информированного соглазия лечащим врачом. Получение информированного согласия должно быть осуществлено хирургом.
3. Является ли эта пациентка кандидатом на имплантацию интраокулярных линз премиум-класса?
Да, пациентка является кандидатом на имплантацию премиум линз, ЕСЛИ она желает полностью избавиться от очков. Должна быть проведена детальная беседа об пост-операционных ожиданиях больной. Достигнутое зрение может быть не настолько хорошим, как с монофокальными линзами, с очками для чтения, или с бифокальными очками.
4. Следовало ли информировать данную пациентку о повреждении капсулы?
Безусловно! Пациенты понимают, что во время операции всякое может произойти. В частности, при получении соответствующего информированного согласия, это должно быть оговорено перед операцией.
5. Следовало ли информировать пациентку о том, что не было проведено новых рассчётов линзы, и о том, что в цилиарную борозду была имплантирована первоначальная линза?
Да, безусловно. Основной причиной судебных исков является неразглашение со стороны лечащего врача. Когда пациент обнаруживает это, он чувствует что "что-то не в порядке", и что доктор "что-то скрывает" от него.
6. Действительно ли промежуток между операциями был слишком мал?
Я обычно жду хотя бы 3-4 недели, перед тем как оперировать второй глаз, потому что хочу убедиться, что первый глаз не имеет никаких послеоперационных осложнений, в частности таких как кистозный макулярный отёк (КМО).
7. Поступил ли средний медперсонал неуместно, упоминая пациентке о том, что та возвратилась в клинику для второй операции слишком быстро?
Да, медперсонал должен воздерживаться от таких неуместных комментариев.
8. Было ли обещано пациентке зрение 20/20 (1,0)?
Я думаю, обещание подразумевалось, когда хирург сказал, "Да, Вообще говоря у вас скорее всего будет зрение 1,0 без очков".
Возможно следующее утверждение было бы более уместным, "Вы скорее всего будете видеть лучше, чем вы видели с катарактой. В частности, ваши симптомы засветки вечером при вождении будут убраны. Возможно вам понадобятся очки для того чтобы видеть вдали и вблизи чётче".
Я не рекомендую предсказывать окончательную остроту зрения, потому что вы не можете гарантировать, что у пациента НЕ разовьётся отёк макулы, эпиретинальная мембрана, отслойка сетчатки, или эндофтальмит (~1:1000 случаев).
9. Достаточно ли часто доктор проводил контрольные осмотры, учитывая то, что в анамнезе пациента разрыв задней капсулы, диабет и жалобы на проблемы со зрением после операции?
Пациент с такими жалобами и осложнениями нуждается в контрольных осмотрах хотя бы раз в неделю. Пациенту могут быть также рекомендованы стероидные или нестероидные противовоспалительные капли для лечения кистозного отёка макулы, не прибегая к внутриглазным инъекциям.
10. Должны ли хирурги говорить пациентам о продолжительности предстоящей операции?
Я не рекомендую предсказывать пациенту время, которое затратится на операцию. Вы просто сглазите себя. Если меня спрашивают, я даю временные рамки, "10-20 минут, если всё пойдёт хорошо, но если ваш хрусталик будет сложнее удалить, то это займёт больше времени".
11. Использовал ли хирург язык, доступный для понимания пятикласснику?
Да, я полагаю. Но хирург должен давать более развёрнутые объяснения.
Надеюсь, было интересно. Спасибо всем кто дочитал.
Антон В.
Комментариев нет:
Отправить комментарий
Комментарий без регистрации оставляйте внизу страницы!