Сегодня встретил пациентку с факичной ИОЛ (высоченная миопия в анамнезе). Оперирована в Питерском МНТК в 1996 году. Тип линзы не знает. Примечательно: профилактическая иридектомия здесь не проводилась. Встал вопрос - расширять или не расширять. Сначала думал, что тип линзы такой же, как в сообщении о другой факичной ИОЛ, тоже Питерского производства, от 1997 года. Там была речь о коллагеновой (эластомерной) линзе. Но выступающая в просвет зрачка каёмка смущала. Спасибо Алексею Суетову, подсказал статью-обзор факичных линз. Похоже, что это модель "Запонка", она же - "Гриб". Описание далее.
В 1986 г., когда Байков и Фехнер начали исследовать переднекамерную
фиксацию, Фёдоров и Зуев начали имплантацию ИОЛ с
"передне-заднекамерным" расположением. Первая модель, названная
"запонкой", или "грибом", была цельной силиконовой линзой, с 3,2-мм
оптикой конкав передней поверхности, которая выступала вперёд через
зрачок и была фиксирована за радужкой двумя гаптиками с общей длиной 8,0
мм. Маленький диаметр оптики вызывал сумеречные нарушения и светобоязнь
при ярких источниках света, из-за того, что зрачок не мог сузиться
менее 4,0 мм. Глаукома зрачкового блока и иридоциклиты были частыми
осложнениями. На поздней стадии, декомпенсация роговицы и увеиты в
долгосрочной перспективе, и катаракты были описаны. По этой причине
Фёдоров решил прекратить изучение этих имплантов, и начал исследовать
перспективы применения заднекамерных ИОЛ как возможно более
перспективных.
Собственно, вопрос остаётся - если нельзя мидриаз при данном типе ИОЛ - то почему. Ведь гаптика 8 мм.
UPD: Коллеги подсказали, что каёмка в зрачке - центрирует линзу, но не фиксирует её к чему-либо. Мидриазить можно:)
UPD2:
Да, отмидриазил. Фотографии отвратного качества. Но видно, как линза
держится на зрачке за счёт каёмки. На первом фото виден косо повёрнутый
край гаптики. Форма, кстати, у гаптики отличается от той, что на
чёрно-белом фото выше. Надеюсь, назад встанет нормально:)
Сверху косо спускается горизонтальный край гаптической части линзы. Форма гаптики явно отличается от той запонки, что представлена на фото из журнала.
ИОЛ держится на зрачке с помощью выступающей за зрачок каёмки
Пациентка лет 70. В анамнезе миопия очень высокой степени. В 90-х годах оперирована несколько раз в СПб МНТК: радиальная кератотомия (рубцов, правда, чего-то не видать), и экстракция катаракты. Пациентка афакична на оба глаза.
Первое впечатление как оно есть... Червь, не иначе.
Прозрачная оболочка и мутно-белое содержимое
Да-да. Так оно и есть - оно вылезает прямо из зрачка!
Два дня интернет общественность предоставляла свои интерпретации этой картины:
За то, что это гельминты - 12 человек (как вариант - предлагали Лоа-Лоа)
За то, что это Чужой - высказались 2 человека (я в их числе)
За то, что это онкология - высказался 3 человека (как вариант был предложен метастаз опухоли хориоидеи)
За то, что это витреоретинальная патология - 7 человек (как вариант - предложены: пролиферативный тяж из витреальной полости; старая отслойка сетчатки с отрывом от зубчатой линии; маляция оболочки стекловидного тела; измененное стекловидное тело после экстракции катаракты; грыжа стекловидного тела; персистирующий клокетов канал - гиалоидная артерия; интравитреально введённый кеналог)
За то, что это последствия увеита - 1 человек
За то, что это последствия вывиха хрусталика в стекловидное тело - высказались 6 человек (как вариант причины предложены: тупая травма; коучинг - низведение хрусталика операционным путём; остатки хрусталиковых масс после неудачной экстракции катаракты)
На поверку всё оказалось проще, чем думалось. Пациентке, по анамнезу, была неудачно произведена экстра-? интра-? в общем какая-то капсулярная экстракция катаракты. Кусок хрусталика был упущен в стекловидное тело. Так бывает. Но, что бывает реже, хоть и описано в литературе - хрусталиковые массы могут из стекловидного тела "приплыть" назад на родину, в просвет зрачка, иногда - выпадать в переднюю камеру. Здесь, - ущемлённый в зрачковой диафрагме кусок капсулы с остатками нерассосавшихся кортикальных масс внутри. "Потому и не кусают!" (с)
Причину неудачи операции (если она, неудача, имела место), причину того, почему пациентка гуляла минимум с 2009 года (по записям в амбулаторной карте, а вообще - скорее всего собственно с 90-х годов) с этой штукой - я не знаю.
На другом глазу на глазном дне также валяются осколки хрусталика. Но они уже не главные герои истории...
P.S. Есть все предпосылки для того, чтобы зрение этого глаза из "движения руки у лица" превратилось хотя бы в сотые. Подробностями случая грузить не буду, но о продолжении обязательно расскажу. Stay tuned!
23.01.2012 Развитие истории
Пациентка дообследована. Выполнены исследования, уточняющие состояние эндотелия роговицы. Отёк подтверждён, эндотелиальная дистрофия имеется. Стало быть, контакт этих масс с эндотелием имеет место, и возможно, прогрессирует в связи с постепенным "вываливанием" этого дела в переднюю камеру.
Пациентка консультирована профессором Астаховым Ю.С. Данное состояние классифицировано как "катаракта Зоммеринга". Кольцо Зоммеринга - вторичная катаракта у пациентов с произведённой экстракапсулярной экстракцией катаракты. Формируется при пролиферации эпителиальных клеток внутри дупликатуры капсулы в экваториальной её части.
На парном глазу хрусталиковые массы, лежащие в витреальной полости - также имеют форму "бублика" - кольца Зоммеринга.
Это позволяет сделать выводы, что образования, видимо, вторичные, и могут быть не связаны с интраоперационными погрешностями. По данным литературы, смещение этого кольца особенно часто возникает в высокомиопичных глазах.
Пациентка направлена на удаление хрусталиковых масс из правого глаза. В будущем, возможно, будет произведено лечение и парного глаза.
ЗОММЕРИНГА (ЗЕММЕРИНГА) КОЛЬЦО (описано немецким врачом и анатомом
S. Th. von Soemmering, 1755–1830) – симптомокомплекс, обусловленный
травматической катарактой и перфорированной язвой роговицы либо неполным
внутрикапсулярным удалением врожденной или приобретенной катаракты, а
также перепончатой катарактой: на периферии между передней и задней
сумкой хрусталика задерживаются хрусталиковые массы, образуя более или
менее толстое, очень мутное кольцо, видимое после расширения зрачка.
S. Th. von Soemmering. Beobachtungen Uber die
organischen Veranderungen im Auge nach Staroperationen. Frankfurt am
Main, 1828.
(Источник: Тополянский А.В., Бородулин В.И. Синдромы и симптомы в клинической практике: эпонимический словарь справочник, 2010 г.)
Что есть норма длины глаза? Есть ли такая передне-задняя ось глаза, которая может считаться единственно нормальной? С какой длины в миллиметрах можно сказать, что глаз миопичен?
В поисках ответов на эти вопросы давайте проведём небольшой обзор литературы.
Измерение передне-задней оси. На данной картинке - с помощью МРТ. (с) Comparison of A-scan and MRI for the measurement of axial length in silicone oil-filled eyes
По
данным Е. Ж.Трона преломляющая сила глаза и длина оси эмметропических
глаз варьирует в следующих пределах: преломляющая сила глаза - от 52,59
до 64,21 D, длина оси глаза - от 22,42 до 27,30 мм.
В отношении варьирования преломляющей силы глаза и длины оси при миопии
от 0,5 до 22,0 D Е.Ж. Трон приводит такие данные: преломляющая сила
глаза - от 53,17 до 71,30 D; длина оси при миопии 0,5-6,0 D - от 22,19
до 28,11 мм; длина оси при миопии 6,0 - 22,0 D - от 28,11 до 38,18 мм.
По данным тех же исследований, среди случаев миопии от 0,5 до 6,0 D
комбинационная миопия (возникающая при ненормальных соотношениях нормальных величин оси и рефракции - прим. А.В.) составляла 85%, а осевая только 9,1%. При миопии
от 7,0 до 22,0 D соотношения оказались другими: здесь осевая миопия
встречалась в 68%, а комбинационная - в 19,2%. Рефракционная миопия наблюдалась всего в 6,2%; такой же небольшой процент составила и смешанная миопия. (1)
Размеры глаза, средние биометрические показатели нормального глаза приведены в учебнике по глазным болезням Ерошевского и Бочкарёвой: длина его сагиттальной оси в среднем равна 24 мм, горизонтальной - 23,6 мм, вертикальной - 23,6 мм (2).
A. Franceschetti и Н. Gernet (1965) с помощью комбинированного оптико-эхографического метода определили анатомооптические компоненты глаз у 60 обследуемых в возрасте от 5 до 76 лет. Авторы пришли к заключению, что при миопии длина передне-задней оси глаза больше, чем при эмметропии, причем у подростков длина оси меньше, чем у взрослых. Установлены следующие средние величины длины оси глаза: при высокой степени миопии (более 7,0 дптр) у взрослых — 29,9 мм, у подростков — 27,7 мм; при невысокой степени миопии (менее 7,0 дптр) у взрослых — 25,7 мм, у подростков — 25,1 мм. При миопии общая преломляющая сила глаз колебалась от 58,0 до 60,8 дптр, т.е. была значительно меньше, чем при эмметропии (64,4 дптр у мужчин и 66,3 дптр у женщин). При миопии оказалась меньше также средняя величина преломляющей силы хрусталика. Авторы ставят под сомнение существование так называемой рефракционной миопии, обусловленной значительной преломляющей силой оптической системы глаза (3).
Средне арифметические значения и стандартные отклонения анатомо-оптических показателей глаз при различной степени прогрессирующей миопии. Таблица из книги Аветисова Э.С. "Близорукость", 1999 г.
Довольно чёткие параметры эмметропичных глаз приведены в Национальном Руководстве по Офтальмологии: эмметропические глаза характеризуются прямым профилем радужки со средней величиной УПК 31,13+/-6,24 градуса, глубиной задней камеры 0,56+/-0,09 мм, относительно широким входом в бухту УПК - 0,39+/-0,08 мм, передне-задней осью - 23,92+/-1,62 мм (4).
Сорсби и соавторы (1962) провели большое экспериментальное исследование по соотношению между различными параметрами глаза, и пришли к следующим заключениям:
1) В эмметропичных глазах встречаются широкие диапазоны роговичной рефракции (39-48 Д), хрусталиковой рефракции (16-24 Д) и передне-задней оси (22-26 мм).
2) В амметропичных глазах с рефракцией в пределах от "-4Д" до "+6Д", встречались те же пределы параметров, что и для эмметропичных глаз, но в свою очередь были скомбинированы непропорционально.
3) У амметропичных глаз с рефракцией в пределах от "-4Д" до "+6Д" причиной их амметропичности вероятнее всего была их передне-задняя ось. Она была слишком большой при миопии и слишком маленькой при гиперметропии (5)
Стрендстром (1948) определил длину передне-задней оси 1000 глаз с помощью рентгена. Его находки суммированы в таблице.
Длина передне-задней оси при различных типах рефракции.
Эмметропия и гиперметропия до 1Д - 21,5-26,5 мм.
Гиперметропия между 1 и 6Д - 20,0-26,5 мм.
Миопия между 0,5 и 6Д - 22,0-28,0 мм.
J: Heredity in Ophthalmology. St. Louis, CV Mosby, 1961
Не смотря на то, что отмечалась тенденция более частого наличия миопии при длинных осях, и частого наличия гиперметропии при коротких осях, длина этих осей варьировала в одних и тех же пределах при разных типах рефракции. Однако при одной и той же оси глаза рефракция может варьировать за счёт оптических компонентов в пределах от "+6" до "-9" Д! (6,7).
В ультразвуковом исследовании 100 эмметропичных глаз (1977) высчитали среднюю передне-заднюю ось этих 100 глаз. Она составляла 23.37 мм. Цифра интересная, но разброс был бы куда интереснее. (9)
В ультразвуковом исследовании ещё 50 эмметропичных глаз примерно равного возраста взрослых людей пытались найти соразмерности между длиной глаза и размером головы. Была найдена значительная корреляция между окружностью головы и передне-задней осью глаза. Средней длиной глаза мужчин оказались 23,82 мм, а средней длиной глаза женщин - 23,02 мм. (10)
Определение патологической миопии.
Под терминами "патологическая миопия", "дегенеративная миопия", "злокачественная миопия", или "миопическая болезнь" часто понимают одно и то же заболевание, однако до сих пор нет стандартизированного определения "патологической" миопии. Дюк (Duke) и Элдер (Elder) впервые обозначили патологическую миопию как миопию, сопровождающуюся дегенеративными изменениями в склере, хориодее и пигментном эпителии сетчатки, ассоциированных с понижением зрительной функции. Токоро (Tokoro) позднее определил патологическую миопию как миопию, вызванную чрезмерным и прогрессирующим удлинением глазного яблока. Некоторые исследования определили патологическую миопию как высокую миопию (не менее 6Д) и/или передне-заднюю ось свыше 25,5 мм.
Тем не менее, на сегодня нет строгого определения патологической миопии. Часто к ней относят миопию со сферическим эквивалентом -6Д, -8Д, или -10Д.
В исследовании Blue Mountains Eye Study (BMES), миопическая ретинопатия включила в себя наличие стафиломы, лаковых трещин, пятна Фукса, и/или миопического хориоретинального истончения или атрофии. (8)
Интересные факты:
Длина передне-задней оси стекловидного тела в среднем 16,5 мм. Объём его - приблизительно 4 мл, что составляет примерно две трети объёма всего глазного яблока. (7)
Состояние глаза называется микрофтальм, когда его длина меньше, чем два стандартных отклонения от средне-возрастного значения передне-задней оси (т.е., <19 мм у годовалого ребёнка и <21 мм у взрослого). (7)
Частота развития задней отслойки стекловидного тела среди пациентов с высокой миопией - 12,5%, при этом достигает частоты 60,7% у пациентов с передне-задней осью >30 мм. (8)
До 6,3% высокомиопичных глаз развивают бессимптомные макулярные отверстия, что было подтверждено оптическими когерентными томограммами. (8)
В глазах, длина которых не превышала 21 мм - не было обнаружено миопической стафиломы; 75% глаз с длиной 25-29 мм имели миопическую стафилому; и 100% глаз с осью более 29 мм имели миопическую стафилому. (8)
Исследование, использовавшее Stratus OCT выявило, что суммарная толщина слоя нервных волокон сетчатки (RNFL) уменьшается на 7 микрон на 1 мм оси глаза, и на 3 микрона на 1 Д сферической коррекции. (8)
Ссылки на доступные исследования приведены в цитированных источниках. Цитированные источники вынесены в конце заметки. Отдельно ссылаться на каждое исследование я не стал. Приведены лишь избранные.
Напоследок - вот что можно делать со всей своей передне-задней осью (Классика!):
Спасибо за внимание. Удачи! Смотрите на мир широко раскрытыми глазами)
А.В.
1) Радзиховский Б.Л., "Близорукость", 1963 г.
2) Ерошевский Т.И., Бочкарёва А.А., "Глазные болезни", 1983 г.
3) Аветисов Э.С. "Близорукость", 1999
4) ООР (Аветисов, Тахчиди, и др.), "Офтальмология. Национальное руководство", 2008 г.
5) D. Atchinson "Optics of the Human Eye", 2002
6) Stenstrom S., Variations and correlations of the optical components of
the eye. In Sorsby A (ed): Modern Trends in Ophthalmology. New York,
Paul C. Hoeber, 1948
7) Duane's Ophthalmology, 2007 Ed.
8) Roger W. Beuerman "Myopia - Animal Models to Clinical Trials", 2010
9) François J, Goes F. Ultrasonographic study of 100 emmetropic eyes. Ophthalmologica. 1977;175(6):321-7.
10) Larsen J.S. Axial length of the emmetropic eye and its relation to the head size. Acta Ophthalmol (Copenh). 1979 Feb;57(1):76-83.
