Памятка пациентам о побочных эффектах лазерной коагуляции сетчатки

Часто пациенты, которым недавно была выполнена лазерная коагуляция периферических дистрофий сетчатки, жалуются на возникшие затруднения при чтении, письме или фокусировке вблизи. Степень нарушений может быть различной.

На фото - панретинальная лазерная коагуляция сетчатки (ожоги видны в виде круглых желтоватых пятен)

Так что это, ошибка врача? Нет, это скорее вынужденный побочный эффект процедуры в том случае, если её необходимо было провести в зоне чувствительных нервов. По-хорошему этот эффект должен быть включён в информированное согласие, которое пациент подписывает перед процедурой.

Эффект называется парасимпатической денервацией. Случается при травме коротких ресничных нервов, проходящих через хороидею и иннервирующих ресничное тело и зрачок. Особенно опасна коагуляция на 3 и 9 ч. периферии, коагуляция как минимум одной трети периферии (периферическая отслойка сетчатки, разрывы сетчатки, прогрессирующий ретиношизис и др.) и, разумеется, панретинальная коагуляция (н-р - при диабетической ретинопатии или при посттромботической ретинопатии).

Феномен чаще встречается при использовании при процедуре ретробульбарной или субтеноновой анестезии (инъекций анестетика за глаз), и реже встречается при использовании инстилляционной анестезии (закапывание капель анестетика). Объясняется это тем, что при капельной анестезии пациент ощущает ожоги нервов очень явственно, и всячески даёт об этом знать хирургу, чего не происходит при использовании инъекций (глубокая анестезия).

Часто сочетание нарушения аккомодации с мидриазом по той же причине. В этом случае возможен тест разбавленным в восемь раз 1% пилокарпином (0,125%). При инстилляции этих капель зрачок отреагирует резким сужением, чего в норме не происходит. Явление объясняется денервационной гиперчувствительностью.

Восстановление может занять от 6-12 недель до 10 месяцев.

References: PMID:3186210, PMID:2095033, PMID:1889229, PMID:8545570, PMID:12194080, PMID:20550488

Коротко: о цилиарной мышце

О цилиарной мышце:

Андогский, 1928 г. Ресничное или цилиарное тело на поперечном разрезе представляет тупоугольный треугольник, в котором различают мышцы и ресничные отростки. Мышцы состоят из гладких волокон, расположенных меридионально, параллельно волокнам склеры - musculus ciliaris Brucke, и циркулярно - m.cil. Mulleri; третьего рода волокна идут косо от первых ко вторым, образуя так называемую мышцу Ерофеева. Передние концы меридиональных мышечных волокон укреплены неподвижно около так называемого угла передней камеры..., задние же переходят в собственно сосудистую оболочку, так что corp. ciliare может при своём сокращении натягивать последнюю и облегающую её сетчатку кпереди; поэтому цилиарную мышцу называют ещё m.tensor chorioideae.

p.s. интересно, когда же патент на радиальную мышцу перешёл от Ерофеева к Иванову...

Победа разума над пресбиопией: удачные попытки восстановить аккомодацию

LaserAce Premise - новое слово в лечении пресбиопии?

Предыстория такова. Теория аккомодации авторами исследований дополнена биофизикой склеры. Склера, как и остальные ткани в организме, с возрастом - стареет. Теряет свою эластичность и пластичность. Чем ниже она, тем выше силы, которые должна приложить цилиарная мышца на произведение акта аккомодации. Чем старее организм, тем хуже с этим справляется ресничная мышца. Звучит вполне правдоподобно, не правда ли?

Авторы работы предложили вариант лазерного вмешательства, который помогает цилиарной мышце бороться с неэластичной склерой. Процедура проводится лазером, и называется LaserAce Premise.

LaserAce Premise - восстановление аккомодации путём воздействия на склеру

Процедура направлена на восстановление некоторой части этой самой пластичности склеры, тем самым облегчая задачу цилиарной мышцы. Увеличивая пластичность, мы получаем повышенную гибкость склеры. Одновременно снижается компрессия склеры на цилиарную мышцу. Всё это приводит к усилению центростремительных сил, прикладываемых к хрусталику.

Используемый лазер: эрбиевый (эрбиевый YAG лазер, см. http://en.wikipedia.org/wiki/Er:YAG_laser). Последний использовался и используется в дерматологии (http://www.docshop.com/education/dermatology/facial/skin-resurfacing/types-erbium). Размер пятна лазера - 600 мкм.

LaserAce Premise - лечение пресбиопии лазерным вмешательством

В четырёх квадрантах перилимбально лазером формируются решётки. По замыслу авторов ("Treatment of Presbyopia Through Restoration of Accommodation", Sheri L. Rowen, MD, USA) это улучшает биомеханические свойства склеры. Процедура выполняется под местной анестезией, на обоих глазах одновременно.

Склера после лазерного воздействия (LaserAce Premise). Лечение пресбиопии лазером.

Пилотное исследование закончено в ноябре 2011 г. По результатам этих первичных исследований - было получено статистически значимая увеличение амплитуды аккомодации. Эффект сохранялся в течение всего периода наблюдения -18 месяцев. Значительно увеличивалась острота зрения вблизи, острота зрения на промежуточных расстояниях, и даже, как ни странно - у части людей улучшалась острота зрения вдаль. Конечно, это были некомпенсированные ранее гиперметропы:)
Испытания процедуры запущены в Канаде и Тайвани. Держим пальчики крестиком.


По-моему, это шаг в верном направлении. Сколько можно изголяться с корнеальными имплантами, мультифокальной коррекцией... Будем надеяться, что перед нами революционная по своей сути и не дорогая по методам процедура для избавления человечества от очков для чтения. Надо двигаться вперёд. Вперёд, Шери!

Источник: 

Treatment of Presbyopia Through Restoration of Accommodation, Sheri L. Rowen, MD