Памятка пациентам о побочных эффектах лазерной коагуляции сетчатки

Часто пациенты, которым недавно была выполнена лазерная коагуляция периферических дистрофий сетчатки, жалуются на возникшие затруднения при чтении, письме или фокусировке вблизи. Степень нарушений может быть различной.

На фото - панретинальная лазерная коагуляция сетчатки (ожоги видны в виде круглых желтоватых пятен)

Так что это, ошибка врача? Нет, это скорее вынужденный побочный эффект процедуры в том случае, если её необходимо было провести в зоне чувствительных нервов. По-хорошему этот эффект должен быть включён в информированное согласие, которое пациент подписывает перед процедурой.

Эффект называется парасимпатической денервацией. Случается при травме коротких ресничных нервов, проходящих через хороидею и иннервирующих ресничное тело и зрачок. Особенно опасна коагуляция на 3 и 9 ч. периферии, коагуляция как минимум одной трети периферии (периферическая отслойка сетчатки, разрывы сетчатки, прогрессирующий ретиношизис и др.) и, разумеется, панретинальная коагуляция (н-р - при диабетической ретинопатии или при посттромботической ретинопатии).

Феномен чаще встречается при использовании при процедуре ретробульбарной или субтеноновой анестезии (инъекций анестетика за глаз), и реже встречается при использовании инстилляционной анестезии (закапывание капель анестетика). Объясняется это тем, что при капельной анестезии пациент ощущает ожоги нервов очень явственно, и всячески даёт об этом знать хирургу, чего не происходит при использовании инъекций (глубокая анестезия).

Часто сочетание нарушения аккомодации с мидриазом по той же причине. В этом случае возможен тест разбавленным в восемь раз 1% пилокарпином (0,125%). При инстилляции этих капель зрачок отреагирует резким сужением, чего в норме не происходит. Явление объясняется денервационной гиперчувствительностью.

Восстановление может занять от 6-12 недель до 10 месяцев.

References: PMID:3186210, PMID:2095033, PMID:1889229, PMID:8545570, PMID:12194080, PMID:20550488

Когда нам осматривать взрослого здорового пациента на широкий зрачок? (ver 2.0)

Нужно ли осматривать здорового взрослого человека, не предъявляющего глазных жалоб, на широкий зрачок?

Оказывается, показаний к осмотру на широкий зрачок здорового человека мало (а точнее - их практически нет) (1).

При обсуждении данной идеи в русских и англоязычных социальных сетях я встретил не мало комментариев, которые помогли взглянуть на проблему с нескольких углов.

Показания к осмотру здорового взрослого на широкий зрачок

Задачей данной заметки является сбор абсолютных показаний к осмотру глазного дна на широкий зрачок (т.е. с использованием медикаментозного мидриаза). Выделены абсолютные и относительные показания к таким осмотрам. Если в первом случае осмотр критичен для больного, и должен быть проведён, то в случае относительных показаний, осмотр может быть желателен, но при этом критичным и обязательным по тем или иным причинам не является. Ни к абсолютным, ни к относительным показаниям к мидриазу не относятся проблемы, связанные с рефракцией (оценка рефракции у детей и глухонемых пациентов), т.к. циклоплегия, как известно, мидриазом не зовётся.

Заметка составлена с использованием материалов трёх статей (1,2,3), а также с учётом мнений 48 русскоязычных офтальмологов и 18 англоязычных офтальмологов. Примечательно, что такой научный тупичок, как осмотр здоровых беременных с мидриазом в качестве абсолютных показаний не был упомянут ни одним иностранным офтальмологом. Соответственно, осмотр здоровых беременных в список абсолютных показаний не включён, т.к. объективно не является ни абсолютно, ни даже относительно показанным (4,5,6).

 

Итак, абсолютные показания для осмотра глазного дна на широкий зрачок:

Когда по какой-либо веской причине необходимо обязательно оценить всё, что находится за пределами заднего полюса (т.е. на средней и крайней периферии), либо оценить задний полюс при затруднении оценки подозрительных очагов при узком зрачке.

1) Жалобы на фотопсии: вспышки, искры, молнии (поиск разрывов сетчатки)
2) Появление либо увеличение количества мушек в глазах
3) Сахарный диабет без/с известной ретинопатией
3) Системные заболевания (серповидно-клеточная анемия, васкулиты, ВИЧ, сифилис, туберкулёз)
4) Тупая и острая глазные травмы (при отсутствии противопоказаний)
5) Жалобы на ночную слепоту (требуется осмотр периферии для исключения пигментного ретинита)
6) Передний увеит (требуется осмотр для исключения промежуточного и заднего увеитов, а также отслойки сетчатки или острого некроза сетчатки)
7) Анамнез онкологического заболевания с метастазами
8) Статус после хирургии катаракты (афакия/артифакия), особенно после разрыва задней капсулы и/или потери стекловидного тела.
9) Отслойка сетчатки на парном глазу
10) Отслойка сетчатки в семейном анамнезе
11) Определённые генетические состояния, такие как синдромы Марфана и Стиклера
12) Такие заболевания как колобомы хороидеи и ретиношизис
13) Статус после острого некроза сетчатки в результате синдрома острого некроза или цитомегаловирусного ретинита
14) Беременные с гестозами
15) Подозрительные находки при исследовании на узкий зрачок
16) Рубеоз радужки или угла передней камеры (исключение глазного ишемического синдрома, поздней стадии окклюзии вен сетчатки, поздних стадий диабетической ретинопатии, серповидно-клеточной анемии, задних увеитов и пр.)

 

Относительные показания:

Когда осмотр на широкий зрачок возможен либо желателен, но обязательным не является.

1) Осевая средняя-высокая миопия у пациента без жалоб
2) Глаукома (чаще всего можно оценить диск на узкий зрачок)
3) Макулярные патологии (включая ВМД и ожоги сетчатки, при скрининге можно оценить на узкий зрачок)
4) Метаморфопсии (можно оценить макулу на узкий зрачок)
5) Некорригируемое до единицы зрение (можно оценить и на узкий зрачок)
6) Предоперационый осмотр перед интраокулярными вмешательствами (практически не отразится на процессе лечения)
7) Внезапное затуманивание зрения (основные находки делаются на узкий зрачок после оценки рефракции)
8) Внезапная потеря зрения с болью или без боли (основные находки делаются на узкий зрачок)
9) Артериальная гипертензия (полезно только в исключительных случаях)
10) Пациенты, получающие противотуберкулёзные препараты (можно оценить и на узкий зрачок)
11) Эписклерит и склерит (для дифдиагностики между этими состояниями)
12) Перед эксимерлазерными операциями (считается, что вакуумное кольцо может усугублять периферические дистрофические проблемы сетчатки, однако абсолютным такой осмотр не является в виду слабой основательной базы)
13) Послеоперационный статус после ЙАГ-лазерной капсулотомии (считается, что повышен риск отслойки, однако основательная база слабая)
14) Интоксикация (можно обойтись осмотром через узкий зрачок)
15) Наследственные заболевания (семейные доминантные друзы и проч., видно через узкий зрачок)
16) Миозит
17) Любой полноценный глазной осмотр (например, полный скрининг по возмездному желанию пациента)
18) Первичное обращение здорового пациента
19) Необходимость экспертной оценки глазного дна

П.С. Меня спросили, почему экстракции катаракты относятся к абсолютным показаниям для осмотров на широкий зрачок. По данным литературы, 30% отслоек - в псевдофакичных глазах. Риск выше при потере стекловидного тела, но есть и при бесприметной операции. Средний срок возникновения отслойки после экстракции катаракты - 15 месяцев.
Общий риск развития отслойки после экстракции катаракты за 4 года - 1,17% (до 4,9% при потере стекловидного тела). Что выше, чем в среднем популяции.

Источники:
(1) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24646902
(2) Community Eye Health. 2003; 16(46): 25–26. Retinal Detachment, Subhadra Jalali
(3) http://www.optometrists.asn.au/media/274917/clinical_guideline_pupil_dilation.pdf
(4) http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=171428
(5) http://laserglaz.ru/articles/pregnat.html
(6) http://vk.com/wall-38116404_4416

Зрачковая дилемма: диагностические тропинки

Перед нами пациент:

Какой зрачок не нормален?

Какой из зрачков вызывает вопросы?
Левый? Правый? Имеем данные, что глазные яблоки подвижны во всех направлениях и по объёму движения равноценны, безболезненны. Какие ещё данные анамнеза нужны для уточнения диагноза? Какие пробы проводить?
Давайте подумаем вместе. Обсуждение под катом.