Какова надёжность ретиноскопии?

Ретиноскопия - это объективный метод определения рефракции, стоящий в одном ряду с авторефрактометрией и фоторефрактометрией. В России ретиноскопию обычно называют на немецкий манер - "скиаскопия". Ретиноскопы подразделяются на spot (свет в виде пятна) и на streak (свет в виде узкой полоски).

Методика в удобоваримом варианте была  предложена H. Parent в 1880 году. Первые электрические ретиноскопы (spot-ретиноскопы) предложил Wolff в 1901 г. Ну а первые электрические streak-ретиноскопы поступили на вооружение в 1927 г., под авторством Jack C. Copeland. Он изобрёл штрих-ретиноскоп, случайно уронив свой spot-ретиноскоп и как-то удачно разбив лампочку в нём.

Нынче метод остаётся золотым стандартом в рефрактометрии, не смотря на повальное распространение с 1970-х годов автоматических рефрактометров. Хотя... в России он используется крайне редко, и в основном (в большинстве случаев - в виде скиаскопических зеркал) - детскими офтальмологами и работниками военкоматов:)

Процедура ретиноскопии. В данном случае используется ретиноскоп и линейка с набором линз для ретиноскопии (её у нас зовут "скиаскопической линейкой"). Источник фото: http://www.optonet.inter.edu/vosh/March_17/slides/Cam%20doing%20retinoscopy.html

Как выглядит ретиноскопия со стороны врача. На фото видна полоска света от ретиноскопа, проецирующаяся на глазное дно. Источник фото: http://www.aapos.org/terms/conditions/95

Процедура выполнения автоматической рефрактометрии (соответственно, с помощью авторефрактометра). Источник фото: http://ahujaeyecentre.com/hospital-tour.html

Процедура рефрактометрии с помощью фоторефрактометра (в данном случае - PlusoptiX S09). Доступно видео с исследованием на vimeo: https://vimeo.com/robertarnold/plusoptixs09use

 
Насколько можно быть уверенным в данных о рефракции, получаемых с помощью скиаскопии или ретиноскопии?

В опытных руках - разница с авторефрактометрией практически не ощутима.

Турция, 1999 г. Исследование на косоглазых детях не выявило значимой разницы между данными авторефрактометрии и ретиноскопии.
Германия, 2005 г. Исследование на 150 пациентах. Ретиноскопия хорошо соотносится с автоматическим рефрактометром и с ручным авторефрактометром. Авторы считают ретиноскопию под циклоплегией обязательной у детей для точного определения рефракции.
Португалия, 2005 г. Исследование на 192 здоровых детях. Авторы делают выводы: ретиноскопия - более аккуратный метод, нежели автоматическая рефрактометрия, в случае, если выполняется опытным врачом. Кроме того, она даёт лучшие начальные представления о нециклоплегической рефракции.
Россия, 2012 г., Проскурина О.В. в докладе "Оценка рефракции у детей методом штрих-скиаскопии (ретиноскопии)" на конференции по детской офтальмологии "Невские Горизонты-2012" рассказала о преимуществах штрих-ретиноскопии перед скиаскопией в исследовании при наличии астигматизма. Цитата:

Штрих-скиаскопия - надёжный способ исследования рефракции у детей при циклоплегии. Исследование возможно у детей любого возраста. Штрих-скиаскопия обладает высокой точностью в определении величины сферэквивалента рефракции. Измерения возможны с точностью в 0,25 дптр. Наибольшую ценность штрих-скиаскопия имеет для диагностики астигматизма - позволяет точно определять величину астигматизма и направление глазных меридианов астигматического глаза. Скиаскопия плоским зеркалом является менее информативным методом оценки рефракции у детей.

Таким образом, ретиноскопия является достаточно надёжным методом определения рефракции, и хорошо соотносится с популярными авторефрактометрами. Кроме того, достаточно легко позволяет определять оси и силу цилиндров при астигматизме. Метод незаменим при исследовании детей всех возрастов.

Пресбиопический парадокс?

Пациент М., 66 лет. При прохождении профилактического осмотра, врач-офтальмолог заподозрил глаукому. Дальнейшее обследование выявило следующие данные:

Острота зрения вдаль 1,0 каждым глазом (не корригируется дополнительными стёклами). Поля зрения в пределах нормы. Из объективного осмотра обращают на себя внимание лишь незначительные помутнения в хрусталике обоих глаз. Прицельное обследование по глаукоме выявило лишь незначительную офтальмогипертензию (до 26 мм рт.ст.) без сколь-нибудь значимого повреждения зрительных нервов.

Обращает на себя внимание другой, довольно интересный факт.
Острота зрения вблизи каждого из глаз не ниже 0,4-0,5. Человек свободно читает тексты на близких расстояниях. Можно было бы погрешить на миопизацию (приобретение некоторой степени близорукости) за счёт элементов ядерной катаракты. Можно было бы. Если бы эта самая ядерная катаракта была. Напомню, что острота зрения вдаль 1,0 каждым глазом, при минимальных изменениях в хрусталике.

Самый интерес кроется в данных авторефрактометрии:

Данные авторефрактометрии показывают слабую степень дальнозоркости каждого из глаз. Всё это при остроте зрения вдаль 1,0 н/к.

Таким образом у нас имеется потенциально гиперметроп с отсутствием сколь-нибудь значимой пресбиопии... Пресбиопический парадокс.

Можно ожидать, что глаукома коснётся этого человека в минимальной степени.

Update: Уважаемый Endyp предположил, а что если вновь возникший кератоконус слабых степеней придал оптике глаза (глаз?) некоторую степень мультифокальности? 

Довольно экстравагантная версия! Но, во-первых, неужто мультифокальность будет без сколь-нибудь заметного влияния на данные авторефрактометрии? Ну и то, что дядьке за 60 уже - тоже как-то не в пользу кератоконуса, как мне думается. Я пока не могу грешить на роговицу, хотя и проверить её топографию в ближайшее время тоже уже не получится - с пациентом распрощался на год.
Спасибо! 

А.В.