Факторы риска по неудачной однократной трабекулэктомии без антиметаболитов

Под неудачей в хирургии глаукомы понимают нормально проведённую единичную операцию (в данном случае - трабекулэктомию), не давшую ожидаемого снижения давления в раннем/позднем послеоперационном периоде.

В литературе хорошо описаны факторы риска по неудачным трабекулэктомиям. Вещь это сугубо практическая, так как знание рисков позволяет оценить, когда требуется обязательно применять антиметаболиты интраоперационно (фторурацил или митомицин). Последние позволяют значительно снизить риск неудачи, в т.ч. у описанных ниже групп пациентов. Другой опцией при высоком риске будет переход к шунтирующим операциям.
Итак, риски:

1) Жизненные факторы:

• Чем моложе пациент, тем выше риск (возраст меньше 40 лет - неудача в 46% в течение 38 мес) (2,6)
• Чем темнее кожа пациента, тем выше риск (чёрнокожие пациенты) (6)
• Мужской пол (выше риск инкапсуляции фильтрационной подушки) (2,6)
• Невозможность использования стероидов после операции 
• Формирование келоидов в анамнезе
• Диабет (6)

2) Офтальмологические факторы:

• Глазное давление выше 40 мм рт.ст. (2)
• Высокая гиперметропия
• Мелкая передняя камера

3) Прошлый глазной анамнез:

• Предшествующая трабекулэктомия или нефильтрующая операция (риск неудачи 49% для повторных трабекулэктомий) (2,5)
• Предшествующая экстракция катаракты, афакия/артифакия (неудача в 25%) (2,4)
• Рубцевание конъюнктивы (предшествующие операции на конъюнктиве - птеригиум, лоскуты, склеророговичные тоннели при экстракциях катаракты и пр.) (2)
• Предшествующая аргон-лазерная трабекулопластика (высокий риск инкапсулирования фильтрационной подушки) (2,6)
• Предшествующая ЙАГ лазерная иридотомия (2)
• Хроническое медикаментозное лечение глаукомы (особенно адреналин) (3,4)

4) Специфические типы глаукомы:

• Пигментная глаукома (41-47% неудач) (4,5)
• Ювенильная глаукома (29% неудач) (4)
• Псевдоэксфолиативная глаукома (11% неудач) (4)
• Неоваскулярная глаукома (80% неудач) (5)
• Травматическая глаукома (30% неудач) (5) 
• Врождённая глаукома, буфтальм (36-40% неудач) (1,5)
• Увеальная глаукома (и внутриглазное воспаление) (50% неудач) (5)
• Иридокорнеальный эндотелиальный синдром

Это достаточно полный список факторов риска по неудачным трабекулэктомиям по данным литературы. Разумеется, комбинация рисков должна повышать риск неудачи.

Встаёт вопрос: зная эти риски - когда нам надо применять антиметаболиты (5-фторурацил или митомицин) в хирургии глаукомы? Может, когда риски неудачи - 40-50% и выше?
Я думаю, что 20 и 30% - это очень высокие риски, поэтому и при них тоже. Другими словами - при любых ощутимых рисках (10% - довольно низкий риск). Классическими жёсткими рисками являются молодой возраст и повторные трабекулэктомии. Это и будет чаще всего являться "особыми показаниями". Хотя лучше просто использовать антиметаболиты по умолчанию, как это принято в большинстве стран.

Это всё смотрится особенно пикантно на фоне того, что 23-51% случаев даже изначально удачной трабекулэктомии с антиметаболитами через 5 лет становятся неудачными, а 52-59% - через 15 лет. Т.е. смело можно утверждать, что через 5-10 лет минимум половина изначально удачных операций перестанут действовать. Это с антиметаболитами. Без антиметаболитов - уже через 4 года неудачны от 24 до 74% трабекулэктомий. (8) По данным исследования TVT - из изначально удачных трабекулэктомий через 3 года неудачными стали 31%, через 5 лет - уже 47%. (7)  Так себе в общем процедурка. Но всё равно гуманнее лекарств.

Встаёт другой вопрос: может, если такой высокий риск неудач после трабекулэктомии - применять шунтирующие операции? По поводу места шунтов.. Пока во всём мире оно в углу. Но по результатам того же TVT, больше неудач сложилось у трабекулэктомий с антиметаболитом, чем у шунтирующей операции (у шунта Baerveldt риск неудачи через 5 лет - 30%). Другие шунты (например, ExPress) не показали превосходства перед трабекулэктомией в долгосрочной перспективе (двухлетние исследования).  И, к сожалению, шунтирующие операции не являются темой данной заметки.

P.S. В заметке намерянно не рассматривались интраоперционные и послеоперационные происшествия, влияющие на итоговый результат вмешательства.

Источники:
(1) PMID 1294596
(2) PMID 8510908
(3) PMID 11928614
(4) PMID 9743932
(5) PMCID 1723106
(6) AGIS - Advanced Glaucoma Intervention Study
(7 ) PMID 22245458
(8) http://glaucomatoday.com/2010/10/trabeculectomy-revision-as-a-treatment-for-failed-trabeculectomy/