Укрепление роговичного эпителия при лечении буллёзной кератопатии

Процедура укрепления (усиления) роговичного эпителия (или прокалывания передней стромы роговицы) - применяется в офтальмологии с 1986 года (без малого тридцать лет). Показанием к процедуре является болевой синдром, возникающий при хронических рецидивирующих эрозиях и буллёзных изменениях роговицы (буллёзная кератопатия при псефдофакии и прочие её варианты).

Цель процедуры - уменьшить или устранить болевой синдром, возникающий в результате раздражения роговичных нервов расшатанным эпителиальным слоем. На сегодняшний день процедура является единственной (помимо замаячивших на горизонте капель из аутоплазмы),
направленной на искоренение причины болей, а не лечение боли как симптома (бандажные контактные линзы, гиперосмотические капли, капли, понижающие глазное давление, анестетики, увлажнители, нестероидные противовоспалительные капли и проч.). Последние упомянутые способы часто мало эффективны и в основном неоправданно дороги.

Процедура заключается в прокалывании эпителиального слоя, боуменовой мембраны и передней части стромы (примерно трети или меньше). В результате таких множественных перфораций передней части стромы адгезия эпителия и стромы усиливается уже на следующий день (элементы рубцевания), что в свою очередь препятствует рецидивированию булл или эрозий, а как следствие - способствует исчезновению роговичных болей. Таким пациентам не требуется в итоге долгое, дорогое и мало осмысленное медикаментозное лечение, упомянутое выше, и не требуется ненужных ампутаций глаза.

Классически выполняют пункции по всей поверхности роговицы, особое внимание уделяя буллам или областям рецидивирующих эрозий (в сумме ~20-25 проколов с расстоянием в 1 мм друг от друга, хотя общее количество зависит от количества булл). Для проколов используют инсулиновую иглу (27G), изогнутую в виде буквы "Z" (как изготавливают цистотом для капсулорексиса). Изогнуть иглу можно крепким иглодержателем. Можно не изгибать иглу, но повышается риск перфорации роговицы, а также нервозность пациента, который видит перед собой шприц. Можно использовать векорасширитель. Можно не использовать (см. видео). Классически процедура выполняется с использованием флюоресцеина и синего фильтра на щелевой лампе - таким образом хорошо заметны уже сделанные пункции, а также легче оценить глубину проколов. Можно выполнять процедуру без флюоресцеина (см. видео). Важно протыкать не только эпителий, но и боуменову мембрану, для чего требуется достаточно хорошее усилие (осторожно!). В противном случае, если проколы слишком поверхностные, процедура потеряет всяческий смысл и будет неэффективна.

После процедуры, разумеется, требуется назначение чего-нибудь антибактериального.

Из рисков процедуры - перфорация роговицы и ухудшение зрения. Первое легко избегаемо при хорошем поведении пациента, загибанием короткого кончика на игле (толщиной менее трети роговицы) и контроля процесса при достаточном увеличении. Второе можно избежать, не проводя прокалываний передней части стромы по центру роговицы (в оптической оси). Это, разумеется, имеет значение лишь при наличии какого-либо остаточного зрения на глазу.

Дополнительная информация:

http://eyewiki.aao.org/Anterior_Stromal_Puncture