Нужен ли профилактический осмотр сетчатки на широкий зрачок?

Есть ли какие-либо показания к профилактическим осмотрам глазного дна (сетчатки) на широкий зрачок?

Развилась неплохая дискуссия ВКонтакте по проблеме профилактических осмотров глазного дна на широкий зрачок. Краткая выжимка - в этой заметке.

Испанские авторы предполагают, что таких показаний у здоровых пациентов, не предъявляющих жалоб - нет. Ни раз в год, ни раз в 10 лет - это не увеличивает значимым образом выявление ни одной из клинически существенных патологий. (1)

Есть ли обоснование для профилактических осмотров глазного дна с расщирением зрачка?

Надо понимать, что в данной статье речь идёт о расширении зрачка для скрининга в первую очередь периферии сетчатки (исключение клинически значимых периферических дегенераций и опухолей). Скрининг центральной части глазного дна (диск, макула, и задний полюс) - расширения зрачка не требует. Если говорить о том, зачем в таком случае выполнять профилактически тонометрию и визометрию - они никаким образом не относится к периферии сетчатки. Тонометрия и визометрия позволяют нам исключить махом сразу огромное количество клинически значимых заболеваний (и помогают в этом очень часто), а осмотр периферии сетчатки - помогает очень редко и выявляет очень мало. Для скрининга на глаукому расширения зрачка в подавляющем большинстве случаев не требуется. Абиотрофия никаким образом к бессимптомным пациентам не относится, и для её выявления редко требуется расширение зрачка. Бессимптомная периферическая дегенерация любого типа не потребует лазерного лечения. А остальные дадут симптомы. Кто-то сказал, что офтальмоскопия - наш хлеб, и мы не терапевты, и вся наша суть - осматривать глазное дно. Согласен, но лишь тогда, когда это требуется. Искать у каждого опухоль также нерентабельно, как, скажем, каждому после сорока проводить колоноскопию и КТ всего тела (а что, колоноскописты и радиологи же тоже не терапевты?).

Очень частым показанием к профилактической лазерной коагуляции считают решётчатую дегенерацию сетчатки ("решётчатая дистрофия", "lattice degeneration"), хотя она совсем не является показанием к коагуляции сама по себе.

Существует список предрасполагающих к отслойке обстоятельств, который вполне можно назвать показанием к профилактическим осмотрам периферии сетчатки на широкий зрачок.

Факторы риска по регматогенной отслойке:
1. Аксиальная миопия
2. Статус после хирургии катаракты (афакия/артифакия), особенно после разрыва задней капсулы и/или потери стекловидного тела.
3. Статус после ЙАГ-лазерного лечения вторичной катаракты
4. Решётчатая дистрофия сетчатки
5. Симптоматические разрывы сетчатки (вспышки/искры+разрыв)
6. Глазная травма
7. Отслойка сетчатки на втором глазу
8. Семейная история отслойки сетчатки
9. Определённые генетические состояния, такие как Marfan's syndrome, Stickler's syndrome.
10. Такие заболевания как колобомы хороидеи и ретиношизис
11. Статус после острого некроза сетчатки в результате синдрома острого некроза или цитомегаловирусного ретинита (2)

Это всё то, что требует периодических осмотров периферии сетчатки с широким зрачком, если мы подразумеваем скрининг по витреоретинальным показаниям. В этом списке "здоровый бессимптомный человек" отсутствует, так же как "здоровый бессимптомный человек перед вмешательством", так же как "здоровый человек, зашедший в частную клинику", так же как "призывник", так же как "здоровая беременная женщина". Пункт №4 в этом списке - с большим авансом, т.к. сама по себе, опять же, решётчатая дистрофия - не показание к коагуляции. Речь лишь о той ситуации, когда бессимптомная решетчатая дегенерация найдена в парном глазу у человека с отслойкой на другом глазу. Решетчатые дегенерации, вызывающие определенные жалобы - это уже совсем другая история (конкретно - это №5 из этого списка).
Из тех состояний, которые требуют профилактического лечения лазером - единственным железобетонным является подковообразный разрыв (2). Всё остальное - "тлен" (с).

С уважением.

Источники:
(1)  J Optom. 2014 Jan-Mar;7(1):57-61. doi: 10.1016/j.optom.2013.03.001, "How frequently should asymptomatic patients be dilated?" Varner P1.
(2) - Community Eye Health. 2003; 16(46): 25–26. Retinal Detachment, Subhadra Jalali