Можно ли сдвинуть роговичный лоскут после LASIK?

Многие пациенты, а вместе с ними и врачи-офтальмологи - задаются вопросом о безопасности "флэпов". Под флэпом подразумевают лоскут роговицы, который формируется ножом или лазером при процедуре LASIK. Время показало, что сама процедура относительно безопасна в т.ч. и в долгосрочных перспективах. Но между тем в литературе в достаточном количестве описываны неприятные последствия разнообразных травм глаз, когда-то подвергнутых LASIK.

Смещение лоскута и его разрыв у пациента после LASIK

Далее идут ссылки на конкретные работы из разных стран и разных лет.

11 мес. спустя - тупая травма области глаза, сворачивание лоскута и выраженное врастание эпителия. Хирургическая репозиция лоскута. Зрение восстановилось полностью. (1)

7 мес. и 26 мес. спустя - травма области глаза, сворачивание лоскута. Хирургическое приподнятие лоскута, растягивание и репозиция спустя 4 часа после травмы. Одному из пациентов потребовалась репозиция лоскута трижды с интервалом в несколько недель. Сопутствующий кератит лечили медикаментозно. Его зрение восстановилось не полностью. (2)

14 мес. спустя - баскетбол, травма "ткнули пальцем", смещение лоскута. Лоскут был возвращён назад. Сопутствующий кератит вылечен медикаментозно. Зрение восстановилось полностью. (3)

Из 3507 оперированных глаз травму получили 16 глаз (0,45%). Травма случалась от 1 недели до 6 мес. после операций. Из них всего 2 глаза - со смещением лоскута. Причины травмы, как правило, бытовые. Наиболее подвержен смещению лоскут до 4 недель после операции, до формирования рубца. (4)

Спустя период 3-38 мес. 3 глаза, три тупой травмы роговицы, три смещения лоскута. Зрение восстановлено полностью после хирургической репозиции. (5)

Спустя 6 мес. Травма "удар веткой дерева". Смещение лоскута, репозиция спустя сутки после травмы. Зрение восстановлено полностью. (6)

Спустя 8 и 17 мес. Проникающее ранение роговицы и тупая травма глаза, обе травмы со смещением лоскута. Исход благоприятный. (7)

Спустя 48 мес. Травма ногтём грудного ребёнка. Хирургическая репозиция спустя 4 часа. Зрение восстановилось полностью. (8)

Спустя 47 мес. Удар по лицу. Дислокация лоскута. Хирургическая репозиция. Полное восстановление зрения. (9)

Спустя 1-7 лет. Три пациента. Три хирургических репозиции и медикаментозных лечения воспаления. Полное восстановление зрения. (10)

Спустя 3 мес. - 6 лет. 5 глаз с тупой травмой, 2 глаза с травмой острым инструментом, 1 травма (2 глаза) от автомобильной подушки. 7 из 9 пациентов - имели смещение лоскута разной степени. Производилась хирургическая репозиция и интенсивная медикаментозная терапия воспаления. 5 глаз восстановили зрение полностью, 3 глаза потеряли 1 строчку остроты зрения. (11)

Спустя 6 лет. Травма шлифовальным станком. Смещение лоскута и дефект ткани в центральной части лоскута. Хирургическое и мощное противовоспалительное лечение. Восстановление зрения почти полностью. (12)

Спустя 41 мес. Травма пальцем во время занятий карате. Лоскут потерян. Зрение на момент сообщения составляло ~50%, пациент испытывал дисфотопсии (постоянное наблюдение тени по краю абляции). Прогноз по дальнейшему поведению роговицы и рефракции неизвестен. (13)

Спустя 48 мес. Травма воздушной подушкой автомобиля. Односторонняя травма со смещением лоскута, выраженными складками и отёком лоскута. Через 1 мес. зрение восстановилось примерно до 50%. (14)

Спустя 5 дней - 4 года. Из 16,319 пациентов (31,655 глаз), подвергнутых процедуре LASIK, 10 глаз (9 пациентов) было травмировано позднее со сдвигом лоскута. Травма случалась во время работы, во время игр с детьми и домашними животными, во время драк. Главными находками являлись складки или микрострии лоскута, кератит и врастание эпителия. Хирургически восстановлено положение 7 лоскутов. Остальные вылечены медикаментозно. Из них лишь 3 глаза потеряли одну строчку остроты зрения, и один глаз потерял две строки. Остальные восстановили зрение полностью. (15)

Спустя 7 мес. Травма со смещением лоскута. Хирургическая репозиция спустя 3 мес. после травмы, с применением интраоперационного удаления эпителия и использованием швов на лоскут. Некорригированная острота зрения восстановилась до 0,3. (16)

Спустя 2 мес после femto-LASIK. Травма ногтём и полная потеря лоскута. Усиленное лечение митомицином и применение бандажной контактной линзы. Зрение восстановилось полностью. (17)

Спустя 6 лет. Обнаружены складки лоскута. После расправления лоскута зрение восстановилось полностью. (18)

Спустя 9 лет. Лоскут сдвинут лапой собаки. Зрение восстановлено хирургически практически полностью. (19)

Спустя 4 года. Потеря лоскута. Зрение восстановлено полностью с помощью фоторефракционной кератектомии (ФРК). (20)

Спустя 14 лет. Тупая травма, смещение лоскута, эпителиальное врастание, выраженные складки лоскута. Некорригированная острота зрения восстановилась ~ на 2/3. (21)

Из 72 травмированных глаз среди китайских военных, подвергнутых LASIK, 29 пациентов  имели проблемы с лоскутом, и 21 из них требовалось хирургическое лечение. В связи с чем LASIK не рекомендован китайским военным. (22)

Корейцы описали случай попадания инородных тел под лоскут без его смещения. Травма веткой во время скалолазания. Хирургическое лечение успешно восстановило зрение и избавило от дискомфорта. (23)

Китайцы описали два случая стромального кератита и гифемы в результате тупой травмы глаз после LASIK. Находкой было скопление жидкости между лоскутом и роговицей, что было заметно лишь при использовании томографии переднего отрезка. Сопуствующую глазную гипертензию и гифему успешно вылечили (24).

Описан случай травмы отвёрткой, результатом которой стало смещение лоскута и разрыв лоскута (см. фото в начале подборки). Авторы работы сообщают об 1% смещений лоскута среди пациентов, подвергнутых LASIK, обычно в течение первых 24 часов. (25)

Вместо выводов. Многие авторы рекомендуют использовать защитные очки пациентам после LASIK там, где травма наиболее вероятна. Кроме того, авторы рекомендуют информировать пациентов о том, что лоскут прилипает весьма хрупко даже спустя много лет после LASIK. Большинство работ показывает, что прогноз по максимальной остроте зрения после подобных травм хороший в случае незамедлительного обращения в глазную клинику.

 

Источники:
(1) J Cataract Refract Surg. 2000 Jan;26(1):135-9.
Traumatic partial unfolding of laser in situ keratomileusis flap with severe epithelial ingrowth.
(2) Cornea. 2003 Jan;22(1):66-9.
Late traumatic displacement of laser in situ keratomileusis flaps.
(3) Cornea. 2002 Aug;21(6):604-7.
Late-onset traumatic flap dislocation and diffuse lamellar inflammation after laser in situ keratomileusis.
(4) Vestn Oftalmol. 2001 Nov-Dec;117(6):20-2.
[Cases of eye trauma after laser keratomileusis].
(5) J Cataract Refract Surg. 2001 Jul;27(7):1111-4.
Late traumatic flap dislocation after laser in situ keratomileusis.
(6) Am J Ophthalmol. 2001 Apr;131(4):505-6.
Late-onset traumatic laser in situ keratomileusis (LASIK) flap dehiscence.
(7) J Cataract Refract Surg. 2004 Jan;30(1):253-6.
Late traumatic dislocation of laser in situ keratomileusis flaps.
(8) Indian J Ophthalmol. 2004 Dec;52(4):327-8.
Late dislocation of LASIK flap following fingernail injury.
(9) J Cataract Refract Surg. 2005 Aug;31(8):1664-5.
Traumatic flap dislocation 4 years after laser in situ keratomileusis.
(10) J Refract Surg. 2006 May;22(5):500-4.
Late traumatic flap dislocations after LASIK.
(11) J Refract Surg. 2006 Nov;22(9):884-9.
Traumatic corneal flap dislocation one to six years after LASIK in nine eyes with a favorable outcome.
(12) Cornea. 2006 Oct;25(9):1107-10.
Late-onset traumatic dislocation with central tissue loss of laser in situ keratomileusis flap.
(13) J Cataract Refract Surg. 2007 Jul;33(7):1332-5.
Late traumatic LASIK flap loss during contact sport.
(14) J Refract Surg. 2007 Sep;23(7):729-30.
Traumatic flap dislocation 4 years after LASIK due to air bag injury.
(15) Nihon Ganka Gakkai Zasshi. 2008 May;112(5):465-71.
[Traumatic flap dislocation after laser in situ keratomileusis].
(16) Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2008 May-Jun;39(3):221-4.
Successful delayed surgical revision of a dislocated LASIK flap.
(17) J Cataract Refract Surg. 2009 Jun;35(6):1134-7. doi: 10.1016/j.jcrs.2009.01.033.
Visual acuity recovery after late traumatic femtosecond laser in situ keratomileusis flap loss.
(18) J Refract Surg. 2010 Nov;26(11):899-905. doi: 10.3928/1081597X-20091209-02. Epub 2009 Dec 15.
Traumatic flap striae 6 years after LASIK: case report and literature review.
(19) J Refract Surg. 2010 Jun;26(6):447-52. doi: 10.3928/1081597X-20090710-03. Epub 2010 Jun 17.
Traumatic dislocation of LASIK flaps 4 and 9 years after surgery.
(20) J Refract Surg. 2011 Jul;27(7):542-4. doi: 10.3928/1081597X-20110210-02. Epub 2011 Feb 28.
Photorefractive keratectomy after late traumatic LASIK flap loss.
(21) J Cataract Refract Surg. 2012 Feb;38(2):357-61. doi: 10.1016/j.jcrs.2011.10.024. Epub 2011 Nov 23.
Surgical management of traumatic LASIK flap dislocation with macrostriae and epithelial ingrowth 14 years postoperatively.
(22) Chin J Traumatol. 2012;15(2):77-80.
Laser in situ keratomileusis surgery is not safe for military personnel.
(23) Korean J Ophthalmol. 2012 Jun;26(3):222-5. doi: 10.3341/kjo.2012.26.3.222. Epub 2012 May 22.
LASIK interface-captured foreign bodies after mild traumatic corneal scratch without flap displacement.
(24) JAMA Ophthalmol. 2013 Aug;131(8):1070-2. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2013.1738.
Pressure-induced stromal keratopathy as a result of ocular trauma after laser in situ keratomileusis.
(25) N Engl J Med 2013; 368:e1January 3, 2013. DOI: 10.1056/NEJMicm1204137
Corneal-Flap Dehiscence after Screwdriver Trauma