Terra-ophthalmica: блог: Памятка для больных глаукомой и больных с подозрением на глаукому

Каким образом в идеальном мире контролируют глаукому?

Памятка написана среднестатистическому пациенту, имеющему доступ к крупным офтальмологическим центрам.
В идеальном мире пациенты не слепнут от глаукомы. В нашем мире - слепнут. Часто. Что можно сделать, чтобы этого не произошло, или произошло как можно позже? Лечиться? - Да, лечиться! Но и контролировать эффективность лечения.
Что является мерой эффективности лечения? Мерой эффективности лечения является относительная стабильность состояния зрительных нервов. В общем и целом, пациент с глаукомой должен периодически подвергаться следующим процедурам:

1) Контроль глазного давления (тонометрия)! Режим - 1-2 раза в год для лёгких случаев, чаще в запущенных случаях. Идеально - одним и тем же методом. Для России самым актуальным является метод по Маклакову. Забудьте о "воздушном" измерении. Для больных глаукомой - не годится. Используется только для скрининга здоровых.

2) Оценка состояния угла передней камеры (гониоскопия). Для пациентов с открытоугольной глаукомой - хотя бы раз в 3 года. Для пациентов с закрытоугольной глаукомой - сильно чаще.

2) Контроль состояния зрительного нерва каждого глаза визуально (биомикроофтальмоскопия). Это, естественно, выполняет доктор. В идеальном мире - с помощью микроскопа (щелевой лампы) и специальных линз. В идеальном мире - вас будет наблюдать один и тот же доктор. Режим - тот же.

3) Контроль состояния зрительного нерва каждого глаза аппаратно (томография зрительного нерва). Или оптическую когерентную (ОКТ), или гейдельбергскую ретинальную (HRT). В идеальном мире все повторные исследования выполняются на одном и том же аппарате. Режим - в мягких случаях - 1 раз в год, в запущенных - чаще (насколько позволяют ресурсы).

4) Контроль состояния поля зрения каждого глаза (пороговая компьютерная периметрия). В идеальном мире - происходит контроль не только вручную на "ручной дуге", но и с помощью компьютера. Компьютерная периметрия в идеальном мире только пороговая. Пороговая периметрия позволит косвенно оценивать течение глаукомного процесса. В идеальном мире пороговую периметрию выполняют 1 раз в год в мягких случаях, в запущенных - чаще.
Пороговая периметрия: Humphrey в пороговом режиме (например, 24-2 или 30-2); или Oculus в пороговом режиме; Tomey в пороговом режиме; Octopus в пороговом режиме. Внимание! Все эти периметры имеют также и "скрининговый режим" (надпороговый). Внимание! Отечественный периметр "Периком" не имеет порогового режима! Он производит исследование только в скрининговом (надпороговом) режиме. Скрининговый режим для наблюдения в динамике не годится, служит лишь обучению пациента работе с прибором. Наблюдение у пациентов, способных выполнять исследование (усидчивость и уразумение происходящего) - должно производиться с помощью пороговой периметрии. У остальных - достаточно и ручной периметрии.

Этих манипуляций вполне достаточно для своевременного выявления неэффективного лечения глаукомы. В идеальном мире.

Как в идеальном мире обследуют пациентов с подозрением на глаукому?

В идеальном мире нет пациентов с глаукомой. У нас - есть. Выявить начальную глаукому очень часто - сложная задача. В силах пациента - пройти все необходимые исследования для облегчения задачи постановки диагноза. Диагнозом в большинстве случаев будет один из следующих вариантов: 1) открытоугольная глаукома (и её стадия), 2) закрытоугольная глаукома (и её стадия), 3) данных за глаукому нет.

Как обследоваться? Помимо базовых обследований офтальмологического больного - подозреваемому по глаукоме положено обследоваться следующими методами:

1) Неоднократно измерить глазное давление одним и тем же способом. См. пункт 1 выше.

2) Оценка состояния угла передней камеры (гониоскопия). Для постановки первичного диагноза - выполняется всегда. В зависимости от картины угла передней камеры в диагнозе появится или открытоугольная или закрытоугольная глаукома. Для уточнения диагноза достаточно провести разово.

3) Оценка состояния зрительного нерва каждого глаза визуально (биомикроофтальмоскопия). См. пункт 2 выше. Для уточнения диагноза необходим контроль в динамике. Первично - не позже, чем через 12 месяцев.

4) Контроль состояния зрительного нерва каждого глаза аппаратно. См. пункт 3 выше. Для уточнения диагноза необходим контроль в динамике. Первично - не позже, чем через 12 месяцев.

5) Контроль состояния поля зрения каждого глаза (пороговая компьютерная периметрия). См. пункт 4 выше. В идеальном мире для уточнения диагноза необходима серия хотя бы из трёх последовательных пороговых периметрий. В нашем паршивом мире для постановки диагноза очень часто используют одну, уже самую первую периметрию. Что не правильно.

6) В случае, если есть подозрение на закрытоугольную глаукому - проведение нагрузочной пробы с мидриатиками иногда бывает не лишним. Достаточно провести разово.

7) Оценить толщину роговицы (кератопахиметрия). Показана всем "подозреваемым". В зависимости от толщины может меняться диагноз и тактика лечения. Достаточно измерить разово.

Этих манипуляций обычно достаточно для более уверенной постановки диагноза "глаукома". Без любого из этих пунктов обследование не является полноценным. В идеальном мире. В нашем же мире - хорошо, если у вас есть хотя бы 80% от названных исследований. Проще жителям столиц и крупных городов, где шанс найти все эти исследования приближается к 100%. И гораздо сложнее жителям менее крупных городов, где половины этих приборов просто отродясь не видели. Им можно посоветовать найти наиболее грамотного глаукомного врача в их округе. Он может заменить большую часть этих приборов.

В приложении - фотографии исследований для более понятного восприятия.