Что меня заинтересовало в отчёте об экстракции катаракты 137-летней давности

Спасибо Даниилу за ссылку на сайт архив с российской букинистикой.
 

Краткий отчёт о сотне извлечений катаракт в Пермской губернской земской больнице

Мои мысли по книге "Краткий отчёт о сотне извлечений катаракт в Пермской губернской земской больнице" за авторством Евгении Павловны Серебренниковой о периоде с 08/1885 по 02/1887. Это была её первая сотня операций. Она оперировала и детей с врождёнными катарактами, и "стариков" со "старухами".

В основном - крестьян. Редко - чиновников и мещан. Оперировала и один глаз, и даже оба глаза во время одной и той же госпитализации, но, по всей видимости, не одномоментно. До одновременной двусторонней экстракции (SBCS) оставалось около 120 лет :). Госпитализация длилась для одной катаракты до 20-23 дней (!).

Серебренникова подразделяла катаркты на cat. mollis, cat. immatura, кат. с молочными корковыми массами, cat. striata (её она кстати не удаляла а оперировала иридектомией, что это за форма, я пока не понял), cat. occreta (не встречал такого термина пока, кто встречал - о чём это?), cat. dura matura (видимо зрелая с твёрдым ядром), cat. hypermatura, и cat. secundana. Употребляла и нам знакомый термин "невполне зрелая" катаракта.

Из других терминов, которые надо знать, отправляясь работать земским офтальмологом в конец 19 века - "сажень", "фут", "падучая", "хорея". Существовала категория остроты зрения "пациент видит близко руки".

Методами обезболивания являлись инстилляционная анестезия кокаином, в случае тяжёлых операций - наркоз "хлороформированием", или же, "без наркоза".

Асептика заключалась в том, что с утра перед операцией пациент принимал ванну, лицо перед операцией вымывалось мылом и щёткой и обмывалось сулемой (это которая токсичный хлорид ртути), а поверхность глаза промывалась борной кислотой 4%. Оператор и ассистент также мыли руки мылом и щёткой и омывали их сулемой. Инструменты обрабатывались эопром (что это?) и карболовой кислотой.

Из примечательных элементов техники операций. Стандартной техникой извлечения катаракты у автора был метод по фон Грефе (т.е. экстракапсулярно, с предварительной иридэктомией), и одну операцию автор выполнила по Давиэлю (Jacques Daviel, 1750), Автор кроме извлечения катаракты с помощью копьевидного ножа (фон Грефе видимо?) и ложки (видимо, ложки Давиэля) применяла дисцизию катаракты, а так же иридэктомию, синехиолизис шпателем (если были occlusio pupillae или leucoma corneae centralis) и татуаж бельма роговицы, если таковое было в наличии. Применяла также "вылущивание яблока", если подозревала слепой болящий глаукомный глаз. Лечение трахомных заворотов производилось автором операцией по Снеллену.

Примечание. По Давиэлю (впервые планомерно выполнено им в 1750м году) катаракту оперировали следующим способом:

Широким ножом снизу по лимбу вскрывали переднюю камеру, роговицу отрезали от лимба примерно на две трети. Крышку из роговицы откидывали кверху. Переднюю капсулу хрусталика надрезали иглой. Шпателем или ложкой Давиэля высвобождали катаракту из капсулы и низводили из глаза, а хрусталик медленно стекал на щёку. Роговицу откидывали назад на своё место. Особую осторожность проявляли, чтобы не порвать служившую "дамбой" заднюю капсулу. Остаточные фрагменты могли удалять маленьким пинцетом. Во времена Давиэля анестезии не было. А заживление раны (на секундочку, две трети отрезанной роговицы) оставляли на усмотрение природе. Как, к слову, и во времена Серебренниковой почти полтора века позже. Не удивительно, что один из десяти глаз по такой технике мог гибнуть из-за проблем с заживанием роговицы.

Экстракция катаракты по Давиэлю

Отличием же техники по фон Грефе, которой офтальмологи того времени, включая Серебренникову, предпочитали, - от техники по Давиэлю, которую Серебренникова использовала лишь единожды, является использование специального длинного тонкого ножа фон Грефе, который вкалывался с темпоральной стороны (на 3 или 9 ч) и выкалывался на противоположной носовой стороне, и далее режущим движением лимбальное отсечение половины роговицы завершалось, и использование цистотома для дугообразной капсулотомии в нижней части хрусталика. Разрез роговицы "от 3 до 9 часов" также оставляли неушитым (шить было нечем и микроскопов не было, а сам фон Грефе использовал лупы) на усмотрение природы под прикрытием бинокулярной повязкой.

После операции, при открытой по сути передней камере (!) Серебренникова обрабатывала глаз антисептиком 4% борной кислотой и засыпала порошком другого антисептика иодоформом.

Консервативно автор применяла следующие средства. Трахому лечила медным купоросом (веки), а кератиты, ею вызванные, она лечила мазью, состоящей из атропина и иодоформа (антисептик такой был). Иодоформом (порошком) автор вообще засыпала каждую послеоперационную рану. Иногда применяла противогнилостные примочки из 4% борной кислоты. Послеоперационный гипопионы она промывала интракамерально сулемой (хлоридом ртути). Веки иногда прижигала калёным железом (чем вам не IPL??).

Повязки после операции были на пару дней бинокулярными, а затем накладывались только монокулярно. Они могли быть удалены достаточно скоро - например, на 5й или 6й день после извлечения, но обычно держались минимум неделю.

Бинокулярная повязка после извлечения катаракты

Госпитализация длилась для одной катаракты до 20-23 дней (!). Каждый день был для больного платный и потому крестьяне старались выписываться побыстрее, зачастую до полного заживления.

Смотрите, что пишет автор в своём публикуемом отчёте: "Два случая хронической бленнореи слёзного мешка я просмотрела, и потому операции были сделаны без предварительного лечения". Похоже, эра таких честных описаний осталась в 19 веке. Небезукоризненные врачи там и кончились.

Примечательно, выписывались больные со зрением в районе 20/120 или 20/100 (в районе одной-двух десятых), и почему-то часто со сферой +3. Почему не +8 (афакия же..) - не могу сказать. Не было таких стёкол?..

Интересно описание встречи автора с, очевидно, мощным экспульсивным кровоизлиянием:

"У старухи, 70 л., катаракта была осложнена глаукомою, или наоборот. Сильные боли заставили её обратиться в больницу. Так как о возвращении зрения здесь не могло быть и речи, то вылущивание яблока было бы более соответствующей операцией, но, боясь при слабости больной хлороформировать её, а также и оперировать без наркоза, я прибегла к извлечению с широкой иридектомией. При этом я в первый раз встретилась с громадным кровотечением. После извлечения хрусталика из полости глаза последовало столь обильное кровоизлияние, что ни лёд, ни даващие компрессы его остановить не могли. Я прибегла к впрыскиванию эрготонина под кожу, близь глаза; и кровоизлияние, наконец, остановилось, но возобновлялось в продолжении дня не раз; и повязка вся промокла. На следующее утро, при перевязке, я увидела, что вся полость выполнена сгустками крови; опасаясь нового кровотечения, я их не трогала и ограничилась лишь переменой повязки. На следующий день я осторожно отделила сгустки и увидела , что из раны торчит большой сгусток крови, с кедровый орех, который я, спустя ещё день, отрезала. При исследовании он оказался состоящим из оболочек глаза, отслоившихся при кровотечении. После отрезывания рана стала рубцеваться, а глаз приходить в атрофическое состояние. Больная таким результатам осталась очень довольна и выписалась через 3 недели."

Довольно странно, что автор не распознала оболочки, учитывая, что с "вылущиванием яблока" она дело раньше, видимо, имела😊

Не получилось найти "эрготонин", таких гугл не знает. Зато знает "эрготамин", который, однако, был "открыт" лишь в начале 1918 г. в швейцарско-немецкой компании Сандоз. Это алкалоид, который в т.ч. применяли или применяют (?) при маточных кровотечениях и по свойствам он, вероятно, похож на адреналин. В связи с этим вопрос: что колола автор и откуда у неё были такие разработки?))

Источники:
Сам отчёт Серебренниковой https://rusneb.ru/catalog/000199_000009_008851083/
Схема операции по Daviel: https://www.deficienciavisual.pt/r-History_of_ophthalmology.htm
Описание операции по Daviel: Koelbing, H. (1985). Kühnheit und Umsicht: Jacques Daviels Weg zur Star-Extraktion (1745-1752). Klinische Monatsblätter Für Augenheilkunde, 186(03), 235–238. doi:10.1055/s-2008-1050913
О том, что первую плановую экстракапсулярную экстракцию Давиэль провёл не в 1747 г. (тогда он провёл её случайно после неудавшегося коучинга), а в 1750 г. https://www.nature.com/articles/s41433-023-02874-5
Картинка бинокулярной повязки после экстракции катаракты по Давиэлю https://eyemuseum.ranzco.edu/wp-content/uploads/2020/02/Origins-of-the-first-extracapsular-cataract-extraction-the-legacy-of-Jacques-Daviel.pdf
Печальная статистика лоскутно-роговичной техники операции катаракты описан здесь Archiv für Ophthalmologie, "v. Graefe’s neueste Cataract-Extraction und die Vertheidiger des Corneal-Schnittes" (June 1868)
О технике фон Грефе, которую он использовал к моменту публикации Серебренниковой "Notes On Cataract Extraction From Berlin, Wiesbaden, And Utrecht: With A Brief Account Of The Author's Improved Method Of Operating", Charles Bell Taylor, The British Medical Journal, Vol. 1, No. 481 (Mar. 19, 1870), pp. 281-283