Ультразвук: через веки или напрямую через глаз?

Обсуждение этой статьи в Терре.

С недавних пор занимаюсь ультразвуком глаз более структурированно, чем делал это раньше. Соблюдая систематику исследования, разбираясь в положении датчика, срезах сканов и проч. Раньше особо не было ни желания, ни осознания значения систематизированного исследования. Ну а в ординатуре этому и вовсе не учили, т.к. не ординаторское это дело, датчиком по глазу елозить.

Открыл интереса ради две книги по ультразвуку из России. Одна книга, Фридман Ф.Е. - Ультразвук в Офтальмологии (1973) - посвящена скорее истории развития ультразвука и А-сканированию. Написана достаточно сухим языком, клинических советов для сегодняшнего дня очень мало.

Вторая же книга - Зубарев. Диагностический ультразвук. Офтальмология (2002) - поразила тем, что в ней рекомендуют производить обследование через веки. Прям вот вообще не говорят о возможности проводить ультразвук через глазное яблоко. Это поразило. 

Рис. 1. Зубарев. Диагностический ультразвук. Офтальмология (2002) - методика ультразвукового исследования глаза

Поспрашивал коллег, и действительно, - ультразвук через веко в России является практически стандартом.

Между тем, во всех зарубежных руководствах рекомендуется исследование через глаз. Открываем прямо вот любое англоязычное руководство по ультразвуку - основой везде рекомендуют трансконъюнктивальное и транскорнеальное исследование. Не без оснований.

1) Ткани века ослабляют звук. Если ваш собеседник говорит вам что-либо в вашей комнате - слышите вы его  чётче, чем если между вами поставили бы дополнительную стену. Аналогия прямая. Смотрим примеры.

Рис. 2. Транссклеральное исследование с гелем. Кровоизлияния в стекловидное тело, вырванная из сетчатки крышечка и соответствующий ей дефект внутренних слойв сетчатки. Фото из личного архива.

Рис. 3. Тот же глаз. Исследование через веко с гелем. Обратите внимание на снижение амплитуды сигнала. Гемофтальм становится еле видим. Дефект сетчатки перестаёт быть таким же очевидным. Фото из личного архива.

Рис. 4. Другой случай. Транссклеральное исследование с гелем. Поперечный скан. Клапанный разрыв на крайней периферии. Обратите внимание на тракционный тяж стекловидного тела, идущий к клапану. Фото из личного архива.

Рис. 5. Тот же клапан на продольном скане. Транссклеральное исследование с гелем. Чётко видны приподнятые края формирующейся фокальной отслойки. Фото из личного архива.

Рис. 6. Тот же клапан в том же поперечном срезе, но исследован через веко с гелем. Сравните ослабление звука в сравнении с Рис. 4. Тракционный тяж вообще практически перестал быть виден на скане. Что интересно - этот тяж не проявил себя даже при дополнительном увеличении Gain'а. Потеря разрешающей способности двумя прослойками?.. Не знаю. Фото из личного архива.

 

Рис. 7. И ещё раз тот же клапан. Тот же продольный срез, что представлен на Рис. 5, однако исследован через веко с гелем. Контуры клапана можно угадать, однако качество картинки однозначно снизилось. Помутнения в стекловидном теле или же слабо выраженный гемофтальм практически перестали быть видны. Фото из личного архива.

Рис. 8. Меланома хориоидеи с сопутствующей серозной отслойкой сетчатки. Обратите внимание на чёткость картинки мембраны сетчатки и на сопутствующие эхосигналы в стекловидном теле. Исследовано через склеру с гелем. Фото из личного архива.

Рис. 9. Та же меланома, что и на Рис. 8, тот же срез. Исследовано через веко с гелем. Разумеется, такую штуку и через веко не упустишь. Однако обратите внимание на ослабление звукового сигнала (видно по амплитуде зубцов А-скана) в сравнении с исследованием через склеру... Кроме того, мы получаем ненужные артефакты от мембраны сетчатки. Фото из личного архива.

Рис. 10. Послеоперационный эндофтальмит. Исследование через склеру с гелем. Множественные свободно подвижные точечные низко- и среднеинтенсивные эхосигналы. Фото из личного архива.

Рис. 11. Тот же глаз с эндофтальмитом, что и на Рис. 10. Тот же срез. Но исследован через веко с гелем. Обратите внимание, несмотря на очевидную инфильтрацию стекловидного тела и при исследовании через веко, некоторые сигналы он стал нам откровенно сливать, отсюда мы получили более "крупные" инфильтраты, нежели они есть на самом деле. Вероятно, за счёт снижения разрешающей способности при исследовании через веко (?). Фото из личного архива.

Рис. 12. Другой пациент с послеоперационным эндофтальмитом. Исследован через склеру с гелем. Инфильтраты в стекловидном теле организуются в высокорефлективные мембраны. Фото из личного архива.

Рис. 13. Тот же эндофтальмит и тот же срез, что представлены на Рис. 12. Здесь - исследован через веко с гелем. Обратите внимание на общее ослабление звукового сигнала и ложное занижение активности инфильтрации стекловидного тела. Фото из личного архива.

Рис. 14. Тот же эндофтальмит, что представлен на Рис. 12. Здесь - горизонтальный аксиальный срез. Обратите внимание на мембраны в стекловидном теле. Фото из личного архива.

Рис. 15. Тот же глаз, тот же срез, что на Рис. 14. Только исследован через веко с гелем. По какой-то причине проявились точечные инфильтраты у зрительного нерва, которые не было видно при исследовании через склеру. Фото из личного архива.

 

Рис. 16. Тот же глаз, тот же срез, что на Рис. 14.  На этот раз через пальцами хорошо растянутое веко БЕЗ геля. Для демонстрации того, насколько сильно заглушается звуковой сигнал эндофтальмитных мембран и тканями века, и дополнительно воздушной прослойкой несмотря на достаточно плотное давление датчика на растянутое веко. Фото из личного архива.

2) Исследователь не может чётко контролировать при закрытых веках пациента направление его взора. И соответственно правильность положения датчика.

Исследование через веки также имеет свои преимущества.

1) Не требуется полноценной антисептической обработки наконечника

2) Не требуется инстилляционной анестезии

3) Может быть применено при повреждённой роговице или при нарушении целостности стенки глазного яблока

4) Из-за пунктов 1 и 2 может требовать меньше времени на исследование и поэтому хорошо подходит для скрининга. Однако, при исследовании через склеру наконечник часто протирают лишь спиртом, а для анестезии достаточно одной капли анестетика за 30-40 секунд до начала исследования.

В обеих методиках необходима гелевая прослойка между датчиком и исследуемой тканью. Это позволяет дополнительно снизить ослабление звука воздухом. Коллеги указали также на возможность исследования через веко полностью без геля, однако это является двойным компромиссом в виду двойного источника для аттенуации (ослабления звука), помех и артефактов (веко + воздух) (см. Рис. 14 - Рис. 16).

На Рис. 17. показана методика исследования через склеру и роговицу.

Рис. 17. Транссклеральное ультразвуковое исследование. Источник: https://clinicalgate.com/clinical-methods-a-and-b-scans/

Идея такая в связи со всем этим.
1) Метод через яблоко даёт картинку чётче, для меня в этом вопросов нет. Этот способ рекомендован при обследовании заднего сегмента практически в любом руководстве.
2) Но эта чёткость не нужны всем и везде. На рутинной практике, где основной смысл чаще лежит в том, чтобы выявить отслойку или подтвердить прилегающую сетчатку при мутной катаракте, - никто скорее всего не будет заморачиваться с анестезией и прямым контактом.
3) В более специализированных учреждениях, где идёт речь об отделении опухолей от неопухолей, о высчитывании размера опухолей и их динамике, о высматривании динамики при лечении эндофтальмитов, или о разделении всевозможных непонятных мембран у кровоточащих диабетиков - там, я так думаю, нужно следовать лучшему доступному стандарту. Хотя, как поделились коллеги, в ведущих диагностических учреждениях Москвы и СПб исследования производят через веки. ¯​\_(ツ)_/¯

P.S. Все исследования на представленных фото через веки выполнены специально для сравнения качества и полноты картинки с исследованием через глазное яблоко. Использовался аппарат ABSolu и датчик B-Scan 20 МГц. Gain 105 dB, Dyn 50 dB, TGC 10 dB. И много-много геля. Настройки прибора были по умолчанию одинаковы при всех исследованиях. Предположу, что для более употребимых десятимегагерцовых B-скан-датчиков, несмотря на их пенетрантность, физика должна работать так же.  Буду рад дополнениям, комментариям, примерам и контрпримерам.