Непрямая офтальмоскопия со склеральной депрессией - это продвинутый навык исследования периферии сетчатки. Этот метод позволяет выявлять больше разрывов и отверстий, чем все остальные методы физикального исследования (включая биомикроофтальмоскопию с бесконтактными высокодиоптрийными линзами и с трёхзеркальными контактными линзами Гольдманна).
По Программе Ординатуры ICO, этот навык должны иметь в своём арсенале офтальмологи начиная с первого года обучения (при диагностике увеитов, а при дальнейшем обучении - для диагностики витреоретинальной и онкопатологии).
Необходимость данной публикации вызвана тем, что в российских ординатурах не обучают этому навыку, и данные об этой технике отсутствуют в доступной русскоязычной литературе. О технике не слышали многие общие офтальмологи; с техникой, более того, не знакомы даже многие (большинство?) лазерные хирурги (пишу на всякий случай так, хотя за всё время в России встречал лишь одного человека, который не будучи специалистом по сетчатке - знал, как держится в руке склеродепрессор; привет, Алексей!).
После прочтения заметки полностью - вам станет понятно, чем это чревато.
Для начала - ознакомьтесь с видео из США об этой технике. К сожалению, я не получил разрешение от коллег из Мичигана на размещение в сети видео с русскоязычным переводом. В ютубе кроме того доступны и пара других обучающих технике видео, и видео с примерами разрывов, видимых при склеральной депрессии.
Навык особенно полезен офтальмологам, занимающимся лазерным лечением периферических дистрофий сетчатки, а также - специалистам по увеитам и опухолям глаза.
Осмотр со склеродепрессией принципиален непосредственно после эпизодов острой задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ), когда пациент ощущает молнии, вспышки и появление обилия мушек.
Примерно 8-26% пациентов с острой ЗОСТ имеют разрыв при первичном осмотре.
Если после острой ЗОСТ не обнаружено разрывов сетчатки, то нужно осмотреть пациента через 3-6 недель, т.к. есть шанс, что разрывы последуют (хоть и небольшой - 2%).
Из тех, кто всё же имели разрывы после острой ЗОСТ, новые разрывы возникнут в долгосрочной перспективе у 5-14%.
При острой ЗОСТ, если обнаружено кровоизлияние в стекловидное тело, у двух третей таких пациентов имеется как минимум один разрыв сетчатки.
Обследование лишь с трёхзеркальной линзой (Гольдманна) (и тем более обследование лишь с бесконтактной высокодиоптрийной линзой 90Д или аналогом) - не является гарантией полного исключения разрывов (за редкими исключениями). Дело не в том, что склеральная депрессия позволяет лучше оценить ору серрату (ведь многие офтальмологи утверждают, что легко видят ору серрату даже с линзами 60Д и 90Д, хотя даже трёхзеркальная линза Гольдманна с орой справляется весьма посредственно). Дело именно в динамической пальпации сетчатки и выявлении тех разрывов, что без вдавления склеры не виды. Лишь склеродепрессия позволяет полноценно оценить экскавации или выпячивания на крайней периферии сетчатки у зубчатой линии (оценить профиль поражений сетчатки).
Только проведённая непрямая офтальмоскопия со склеродепрессией является полноценным обследованием для исключения разрывов, и является золотым стандартом по обследованию периферии сетчатки (не только при периферических дистрофиях сетчатки, но в том числе при иных состояниях: парс-планиты, периферическая неоваскуляризация и проч.). В будущем, возможно, часть работы сможет перенять на себя ультра-широкопольная ОКТ (сегодня эта технология лишь в разработке).
До трети пациентов с острой ЗОСТ имеют разрывы, помните об этом, отправляя пациента с острыми симптомами как бы успокоенным домой после осмотра лишь с бесконтактной линзой.
Я набирал советы из различных публикаций о склеродепрессии, доступных в интернете. Учиться этому навыку - сложно, но эти советы мне помогли, хотя работать с этим ещё долго. Они могут пригодиться и вам:
Источники:
1) Гайдлайн по острой ЗОСТ от AAO https://www.aao.org/preferred-practice-pattern/posterior-vitreous-detachment-retinal-breaks-latti-6
2) Diagnostic effectiveness of noncontact slitlamp examination in the identification of retinal tears. Eye, 2003: http://www.nature.com/eye/journal/v17/n5/full/6700456a.html
3) Youtube Kellog Eye Center Channel: Scleral Depression Tutorial: https://www.youtube.com/watch?v=M6gL92_08nc
4) Tips and Tricks of the Peripheral Retina Exam By Annie Stuart, Contributing Writer, Interviewing Wayne E. Fung, MD, Jennifer U. Sung, MD, and Jonathan D. Walker, MD (AAO, 2011)
5) The Lost Arts of Optometry, Part One: A Refresher on Scleral Depression. By Amy Dinardo, OD, MBA, and Philip Walling, OD (Review of Optometry: 2013)
6) Scleral indentation: a review of the procedure and indications for use. Clinical and Experimental Optometry: 1995
7) Reassessment of Scleral Depression in the Clinical Setting. AAO, 2014
8) Scleral Indentation: Evaluation of Peripheral Retina through Technical Procedure, Instrumentation Comparison and Patient Perspective. Jillian Cook, 1992
9) Scleral Indentation, Dr. Ridley, OD, Indiana University, School of Optometry
10) Change in intraocular pressure during scleraldepression, Journal of Optomety, 2014 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4591424/
По Программе Ординатуры ICO, этот навык должны иметь в своём арсенале офтальмологи начиная с первого года обучения (при диагностике увеитов, а при дальнейшем обучении - для диагностики витреоретинальной и онкопатологии).
Необходимость данной публикации вызвана тем, что в российских ординатурах не обучают этому навыку, и данные об этой технике отсутствуют в доступной русскоязычной литературе. О технике не слышали многие общие офтальмологи; с техникой, более того, не знакомы даже многие (большинство?) лазерные хирурги (пишу на всякий случай так, хотя за всё время в России встречал лишь одного человека, который не будучи специалистом по сетчатке - знал, как держится в руке склеродепрессор; привет, Алексей!).
После прочтения заметки полностью - вам станет понятно, чем это чревато.
Для начала - ознакомьтесь с видео из США об этой технике. К сожалению, я не получил разрешение от коллег из Мичигана на размещение в сети видео с русскоязычным переводом. В ютубе кроме того доступны и пара других обучающих технике видео, и видео с примерами разрывов, видимых при склеральной депрессии.
Навык особенно полезен офтальмологам, занимающимся лазерным лечением периферических дистрофий сетчатки, а также - специалистам по увеитам и опухолям глаза.
Осмотр со склеродепрессией принципиален непосредственно после эпизодов острой задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ), когда пациент ощущает молнии, вспышки и появление обилия мушек.
Примерно 8-26% пациентов с острой ЗОСТ имеют разрыв при первичном осмотре.
Если после острой ЗОСТ не обнаружено разрывов сетчатки, то нужно осмотреть пациента через 3-6 недель, т.к. есть шанс, что разрывы последуют (хоть и небольшой - 2%).
Из тех, кто всё же имели разрывы после острой ЗОСТ, новые разрывы возникнут в долгосрочной перспективе у 5-14%.
При острой ЗОСТ, если обнаружено кровоизлияние в стекловидное тело, у двух третей таких пациентов имеется как минимум один разрыв сетчатки.
Обследование лишь с трёхзеркальной линзой (Гольдманна) (и тем более обследование лишь с бесконтактной высокодиоптрийной линзой 90Д или аналогом) - не является гарантией полного исключения разрывов (за редкими исключениями). Дело не в том, что склеральная депрессия позволяет лучше оценить ору серрату (ведь многие офтальмологи утверждают, что легко видят ору серрату даже с линзами 60Д и 90Д, хотя даже трёхзеркальная линза Гольдманна с орой справляется весьма посредственно). Дело именно в динамической пальпации сетчатки и выявлении тех разрывов, что без вдавления склеры не виды. Лишь склеродепрессия позволяет полноценно оценить экскавации или выпячивания на крайней периферии сетчатки у зубчатой линии (оценить профиль поражений сетчатки).
Только проведённая непрямая офтальмоскопия со склеродепрессией является полноценным обследованием для исключения разрывов, и является золотым стандартом по обследованию периферии сетчатки (не только при периферических дистрофиях сетчатки, но в том числе при иных состояниях: парс-планиты, периферическая неоваскуляризация и проч.). В будущем, возможно, часть работы сможет перенять на себя ультра-широкопольная ОКТ (сегодня эта технология лишь в разработке).
До трети пациентов с острой ЗОСТ имеют разрывы, помните об этом, отправляя пациента с острыми симптомами как бы успокоенным домой после осмотра лишь с бесконтактной линзой.
Я набирал советы из различных публикаций о склеродепрессии, доступных в интернете. Учиться этому навыку - сложно, но эти советы мне помогли, хотя работать с этим ещё долго. Они могут пригодиться и вам:
- вставлять депрессор в орбиту, не давить на яблоко
- наклонять голову при взглядах пациента в стороны
- можно с ватной палочкой вместо инструмента
- важна динамическая непрерывно смещающаяся депрессия
- непрерывная смена позиции тела офтальмолога и офтальмоскопа, без смены позиции взора пациента
- это особенно актуально при исследовании носовой периферии (пациент поворачивает голову на 30 градусов)
- это не несёт риск ухудшения разрыва или отслойки, и не провоцирует отслойку
- лёжа всегда лучше, чем сидя (удобнее)
- доступ к голове пациента с разных сторон кушетки
- второй глаз открыт!
- циклоплегия + максимальный мидриаз!
- левая рука - линза, правая - депрессор
- комната затемнена
- сначала приглуши свет офтальмоскопа
- позволяет пальпировать сетчатку
- продолговатый конец - для переднего вдавления, округлый - для более заднего
- держится между указательным и большим пальцами
- на верхнем веке ставится на верхний край тарзальной пластинки при взгляде вниз
- на нижнем - чуть ниже нижнего края тарзальной пластинки
- на спайках или под ними - пациенту будет неприятно, обычно выполнимо через верхнее веко
- давить через веки надо больше, чем через конъюнктиву
- давить через нижнее веко надо больше, чем через верхнее веко
- не надо излишнего давления
- главное не давление, а выравнивание взгляда, линзы, света и депрессора
- не давите на перегородку орбиты, давите на глаз
- начните с 12 часов (с верхними веками легче)
- исследуйте сетчатку вплоть до зубчатой линии
- 3 и 9 часов удобно исследовать при непосредственной депрессии склеры (без век) под местной анестезией
- лёгкое давление, найдите участок, затем депрессор перемещается ближе к оре, и мы следим за этим
- глаз врача, окуляр офтальмоскопа, линза 20Д, участок сетчатки и депрессор выровнены по одной линии
- депрессор должен быть расположен вертикально (не косо)
- депрессор динамически двигают вперёд-назад и вправо-влево
- нет картинки? не давите больше, выровняйте все элементы, депрессор должен быть параллелен взгляду
- экватор - 14 мм от лимба (именно оттуда надо начинать исследование, идя к лимбу)
- височная периферия - легко, а носовая - сложнее (кости орбиты мешают, нужно попросить повернуть голову на 30 град)
- ору легче исследовать, наклоняя линзу более параллельно радужке, и самому надо при этом двигаться
- так видно ору серрата и парс плана на 360 градусов
- чем дальше от нас смотрит пациент, тем более периферично мы видим, и наоборот
- основание стекловидного тела должно быть тщательно исследовано на разрывы
- мы отделяем плоские поражения от выпуклых, разрывы от кровоизлияний
- может использоваться оригинальный двуконечный депрессор (доступен в известных интернет-магазинах и недорог), либо напёрсток-депрессор, либо ватная палочка, либо канцелярская скрепка, либо хирургический мышечный крючок
- противопоказана после недавней хирургии, после недавней травмы с гифемой или с разрывом склеры
- поднимает ВГД до 40-88 мм рт.ст., и видимо не лучший выбор в конечных стадиях глаукомы
- краткосрочно повышает давление
- при крайних позициях взора пациента врачу нужно поворачивать свою голову, чтобы получить картинку (с потерей стерео)
- величина давления примерно равна давлению при пальпаторном измерении ВГД
- Когда жмут на сухожилие прямой мышцы - это больно
- 28Д линзы хороши для быстрого осмотра и для маленьких зрачков
- как и с биомикроофтальмоскопией, нужно уметь использовать депрессор и линзу обеими руками
 |
| Позиции склеродепрессора при депрессии через веки. Особенности депрессии носового и височного меридианов. |
 |
| Особенности склеральной депрессии при депрессии непосредственно стенки глазного яблока |
 |
| Неправильное и правильное положение депрессора |
 |
| Принцип работы склеродепрессии. Ора серрата видна при надавливании на глаз сверху в позиции взора вверх |
 |
| Показано, куда нужно жать, чтобы получить картинку оры серрата (7 мм) или вортексных вен, т.е. экватора - 11-15 мм от лимба |
Источники:
1) Гайдлайн по острой ЗОСТ от AAO https://www.aao.org/preferred-practice-pattern/posterior-vitreous-detachment-retinal-breaks-latti-6
2) Diagnostic effectiveness of noncontact slitlamp examination in the identification of retinal tears. Eye, 2003: http://www.nature.com/eye/journal/v17/n5/full/6700456a.html
3) Youtube Kellog Eye Center Channel: Scleral Depression Tutorial: https://www.youtube.com/watch?v=M6gL92_08nc
4) Tips and Tricks of the Peripheral Retina Exam By Annie Stuart, Contributing Writer, Interviewing Wayne E. Fung, MD, Jennifer U. Sung, MD, and Jonathan D. Walker, MD (AAO, 2011)
5) The Lost Arts of Optometry, Part One: A Refresher on Scleral Depression. By Amy Dinardo, OD, MBA, and Philip Walling, OD (Review of Optometry: 2013)
6) Scleral indentation: a review of the procedure and indications for use. Clinical and Experimental Optometry: 1995
7) Reassessment of Scleral Depression in the Clinical Setting. AAO, 2014
8) Scleral Indentation: Evaluation of Peripheral Retina through Technical Procedure, Instrumentation Comparison and Patient Perspective. Jillian Cook, 1992
9) Scleral Indentation, Dr. Ridley, OD, Indiana University, School of Optometry
10) Change in intraocular pressure during scleraldepression, Journal of Optomety, 2014 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4591424/
