Высотная ретинопатия. А был ли мальчик?

По английски сие называется "high-altitude retinal retinopathy", т.е. кровоизлияние в сетчатку, связанное с пребыванием в условиях высокогорья, или по другому - высотная (высокогорная) ретинопатия. Интересная штука! Никогда о таком не задумывался, пребывая в горах. Я об этом не думал, а ведь оно есть!

Давайте обсудим.

Клинический случай. 50-летний мужчина обратился с жалобами на затуманенное зрение и скотомами в поле зрения на правом глазу, возникшими остро непосредственно после двухнедельного похода по Андам (на высоте 19,600 футов, или 6000 м). В течение этих двух недель он принимал ацетазоламид ("Диакарб") в попытках предотвратить горную болезнь и сообщил о том, что не испытывал данных симптомов в течение похода.

Высокогорная ретинопатия - ретинальные кровоизлияния, связанные с пребыванием на высотах выше 4900 м. На правом глазу довольно неприятные премакулярные кровоизлияния, точно снижающие остроту зрения. На левом - кровоизлияние под диском зрительного нерва.

Во время обследования, имел остроту зрения 20/50 правого глаза и 20/20 левого глаза. Отсутствовал афферентный зрачковый дефект, кроме того мужчина имел нормальное цветоразличение и контрастную чувствительность обоих глаз. Офтальмоскопия выявила фовеальные кровоизлияния в правом глазу (Panel A) и перипапиллярное интраретинальное кровоизлияние в левом глазу (Panel B), без признаков отёчности диска. Обследование лёгочной и нервной системы патологии не выявило.
Высокогорная ретинопатия - частая находка при обследовании походников, побывавших в высокогорных районах выше 16,000 футов (4900 м), и она может предзнаменовать наступление более серьёзных проявлений горной болезни, включая отёк мозга или лёгких.
Ретинальные кровоизлияния пациента были проведены консервативно. На контрольном осмотре через 2 месяца после первого визита - острота зрения правого глаза вернулась к 20/25. Офтальмоскопия выявила разрешение ретинальных кровоизлияний.

По сообщению другой статьи (3), случаи высокогорной ретинопатии включают диффузные, макулярные, семейные случаи таких кровоизлияний. Флюоресцентная ангиография не выявляла пропотевания, выявляла поверхностную локализацию геморрагий. Отмечалось выраженное расширение артерий и вен. Офтальмодинамометрия показывала гипертензию ретинальных сосудов. Полное разрешение кровоизлияний происходило в большинстве случаев. Несмотря на возвращение остроты зрения к норме, исследования зрительных функций выявляли стойкость дефектов.

В русскоязычном интернете нашёл лишь несколько упоминаний о высокогорной ретинопатии, одно из которых найдено в статье "Ретинопатия (макулопатия) Valsalva", за авторством Ф. Е. Шадричева, Е. Б. Шклярова, В. В. Рахманова, Н. Н. Григорьевой. Авторы обобщили данные литературы о ретинопатии Вальсальва, отметив, что основной дифдиагноз её проводится с идиопатической доброкачественной ретинопатией и высокогорной ретинопатией. Так что, если человек кашлял или сидел долго с запорами в туалете - это ретинопатия Вальсальва. Если же имел в анамнезе подъёмы на высоту >4900 м - это скорее всего высокогорная ретинопатия.
Но послушайте! А что если человек кашлял, сидел с запорами, находясь при этом на горе? К какой ретинопатии мы отнесём появившиеся кровоизлияния в сетчатке? А не является ли ретинопатия высокогорная той самой ретинопатией Вальсальва? В этиологии последней важны эпизоды запоров, либо кашля, либо рвоты - в общем любых эпизодов, способствующих повышению внутригрудного и внутрибрюшного давления, результатом чего является резкое затруднение оттока из внутриглазных венозных капиляров. Не буду рассказывать в красках, однако проблемы с пищеварением в начале походов наблюдаются чуть меньше, чем у всех участников, и запоры попеременно с диарреями - не редкость. Это первый возможный этиологический фактор ретинопатии Вальсальва. Второе: внимание, это же высокогорье! Плохая акклиматизация нередко приводит к тошноте и рвоте. Вот и второй возможный этиологический фактор именно ретинопатии Вальсальва, а не "высотной ретинопатии".
Той же точки зрения, в общем, придерживается и Thomas D. Duane в своей статье 1978 года "Altitude, Diarrhea, and Retinal Hemorrhages" (4).

С ретинальными геморрагиями в общем более менее ясно. Но в высотную ретинопатию можно включить и отёк диска зрительного нерва (5). Доктора обследовали 27 горовосходителей и документировали находки в 5 промежуточных лагерях на Музтак-Ата (7546 м), а также до и после экспедиции. Отёчность диска была обнаружена у 16 из 27 альпинистов. Диск полностью восстанавливал свои нормальные очертания по мере спуска в базовый лагерь. Исследователи связывают это явление с увеличением объёма головного мозга, индуцируемом гипоксией.

Помимо названных геморрагий и отёка диска - для высотной ретинопатии характерны гиперемия диска зрительного нерва и ватообразные очаги, встречающиеся хоть и редко, но всё же встречающиеся (6).

В любом случае, анамнез - наш друг и товарищ. А тактика - наблюдение.

Теперь, чтобы немного систематизировать - приведу статью о высотной ретинопатии из Атласа по Экстренным состояниям (7).

Ассоциированная клиника:

Ретинальные геморрагии - частая находка выше 5200 м и выше этих высот не должна ассоциироваться с острой горной болезнью. Ниже 5200 м эти кровоизлияния связаны с высотной болезнью. Высокогорные ретинальные кровоизлияния в большинстве случаев асимптоматичны, но если случаются над макулой, эти кровоизлияния могут вызвать временную слепоту (скорее резкое понижение зрения - прим. Вурдафт А.Е.).

High-Altitude Retinal Hemorrhage (Courtesy of Peter Hackett, MD.) Высокогорная ретинопатия.

Дифференциальный диагноз:

Диагноз устанавливается офтальмоскопически. Без визуализации повреждения, дифференциальный диагноз одностороннего понижения зрения или слепоты на высоте будет включать высокогорный цереброваскулярный генез, наравне с обычными равнинными состояниями, приводящими к такому снижению зрения.

Экстренное лечение:

Высокогорные ретинальные кровоизлияния разрешаются спонтанно после спуска на низкие высоты. Для бессимптомных кровоизлияний лечение не требуется. Пациенты с ретинальными кровоизлияниями, вызвавшими понижение зрения, должны быть направлены к офтальмологу для дальнейшего наблюдения.

Клинические советы:

1. Пациенты с затуманенным зрением и односторонним мидриазом на высокой высоте должны быть опрошены на предмет использования глазных капель - мидриатиков, и чрезкожных пластырей со скополамином.

 2. Как и для практически всех высотных проблем, спуск с горы - первоочередное лечение (7).

Так может проявить себя кровоизлияние в сетчатку, занявшее область над макулой. Высотная ретинопатия.

Есть ли из этого сколь-нибудь практичный вывод для альпинистов и горных туристов? Думаю да. Нужно исключать или сводить к минимуму все ситуации, которые провоцируют повышение внутрибрюшного/грудного давления (запоры, приступообразный кашель, рвота). В аптечке помимо всего прочего иметь слабительное, противокашлевые и противорвотные средства. И будет всем счастье.

Удачи в горах!

Источники:

- 1 -"Ретинопатия (макулопатия) Valsalva", Офтальмологические ведомости, 2009 №1, Ф. Е. Шадричев, Е. Б. Шкляров, В. В. Рахманов, Н. Н. Григорьева

- 2 - "Retinal Hemorrhages Associated with High Altitude", Sankaranarayana P. Mahesh, M.D., and Jeevan R. Mathura, Jr., M.D., Engl J Med 2010; 362:1521 (клинический случай)

- 3 - "High Altitude Retinal Hemorrhage", Michael Wiedman, MD, Arch Ophthalmol. 1975;93(6):401-403.

- 4 - Altitude, Diarrhea, and Retinal Hemorrhages, Thomas D. Duane, MD, JAMA. 1978;240(3):214-219.

- 5 - "High Incidence of Optic Disc Swelling at Very High Altitudes", Martina M. Bosch, MD; Daniel Barthelmes, Arch Ophthalmol. 2008;126(5):644-650.

- 6 - High-Altitude Retinopathy, D. Murray McFadden, MD, JAMA. 1981;245(6):581-586

- 7 - Atlas of Emergency Medicine, Second Edition, Kevin J. Knoop, 2002