И ещё об офтальмомиазах (ФОТО)

Глазной миаз (офтальмомиаз, ophthalmomyiasis) - инфицирование тела живого человека или животного личинками мух.

Офтальмомиаз подразделяют на наружный (без повреждения оболочек глазного яблока) и внутренний (с проникновением личинки в оболочки или внутренние камеры глаза), а также глазничный.

Набор фотографий из различных публикаций с подписями:

41-летний пастух (США) внезапно почувствовал затуманивание зрения и дефекты в поле зрения в виде полос. На осмотре выявлена расположенная под сетчаткой личинка, ориентировочно - один из видов мух Cuterebra. Несколько часов за личинкой наблюдали, она резвилась и бегала вокруг да около зрительного нерва. Затем её пристрелили YAG-лазером. Развившееся воспаление лечили стероидами. (1)

12-летний мальчик (Иран) в течение 8 дней чувствовал боль в покрасневшем левом глазу. На осмотре выявлена личинка 6 мм длиной в передней камере, прикреплённая к радужке. Было намечено хирургическое удаление личинки. Видимо предчувствуя скорый конец, во время подготовки к хирургии личинка покинула переднюю камеру через иридотомию, выполненную личинкой. Несколько дней за личинкой наблюдали, в надежде на то, что она вновь покажется в передней камере. Но личинка свободно плавала в стекловидном теле. Когда личинка стала барахтаться  рядом с сетчаткой - развились ретинальные кровоизлияния. Было выполнено витреоретинальное вмешательство. Удалённая личинка была определена как Diptera рода Calliphoridae. Развившуюся отслойку сетчатки лечили повторной хирургией. (2)

Та же личинка Diptera р. Calliphoridae ползает по сетчатке (2)

32-летний мужчина (США) в течение 2-х недель испытывал "жалящее" ощущение на правой щеке, а также красноту и отёк вокруг глаза. Кроме того, в районе медиальной спайки век выявлено слизисто-геморрагическое отделяемое. Отмечен след гиперемии от точи начальных ощущений до точки, где было отделение слизи и гноя. Пинцетом извлечена личинка длиной 6 мм. Определён её вид - овод рода Cuterebra. (3)

65-летний мужчина (Саудовская Аравия) жаловался на красноту в левом глазу, возникшую за нескольких часов до осмотра. Фермер. Часто контактирует с овцами. В левом глазу выявлен хемоз, мелкая гипосфагма. На бульбарной и палпебральной конъюнктиве выявлено 12 (!) личинок 1 мм длиной  каждая. И каждая норовит прицепиться к конъюнктиве своим передним концом. Все личинки удалены под местной анестезией пинцетом. Личинки определены как овечий носовой овод (Oestrus ovis). (4)

Фотография на маломощном электронном сканирующем микроскопе одной из тех личинок Oestrus ovis. Увеличение х150. (4)

Сканирующая электронная микроскопия. Увеличение х750. Фото переднего конца той же личинки Oestrus ovis. (4)

15-летний мальчик (США) почувствовал резкое ухудшение зрения в левом глазу. Ощущал до этого несколько дней "точки" перед глазом. Несколько недель назад чистил амбар со множеством мух, но не припомнит укуса. Зрение - счёт пальцев у лица. Офтальмоскопически - складчатость фовеа, пигментированные субретинальные следы. В верхне-назальном квадранте под зубчатой линией в стекловидном теле была выявлена обездвиженная личинка. Позднее была выявлена точка входа в сетчатку, которая была коагулирована лазером. Личинку решили не удалять, т.к. не было воспаления и учитывая её положение не рядом с фовеа. (5)

(1) http://archopht.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=272811 Ophthalmomyiasis Interna (2002)
(2) http://archopht.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=420846 Anterior Ophthalmomyiasis Interna: An Ophthalmic Emergency (2008)
(3) http://archopht.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1148793 Palpebral Myiasis Causing Preseptal Cellulitis (1998)
(4) http://archopht.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=641112 Sheep Nasal Botfly (Oestrus ovis) Larvae Infestation of the Conjunctiva (1995)
(5) http://archopht.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=633520 Ophthalmomyiasis Interna (1980)

Человеческий овод и офтальмомиазы

Миаз - паразитирование личинок мух в теле человека. Человеческий овод (Dermatobia hominis) - одна из таких мух. Эти мухи характерны для американского континента (от юго-восточной Мексики до северной Аргентины, Чили и Коста Рики. (1)

Карта распространённости человеческого овода

Эти фотографии показывают хирургическое удаление ларвы из глаза мальчика.

Самки человеческих оводов откладывают яйца на тело комаров. В конце концов комар кусает животное, и заодно передаёт яйца овода бедной животинке (или человеку). Яйца вынашиваются под кожей и из них со временем появляются личинки овода. Личинки развиваются в подкожных слоях до 8 недель, затем личинки проникают наружу и уходят по своим делам.

На момент публикации это был единственный известный случай инфицирования человеческого глаза личинкой человеческого овода. Случай был опубликован впервые в июле 2000 года в "Archives of Ophthalmology". На данный момент есть и другие публикации о случаях офтальмомиаза с человеческим оводом.

5-летний ребёнок. В правой глазнице отёк в нижней части. В нижний конъюнктивальный свод выпячивает эритематозная масса. Данный случай был выявлен военно-воздушной мобильной офтальмологической хирургической бригадой, работавшей в сельской области  Республики Гондурас. Дыхательная пора развившейся личинки овода была обнаружена в передней части орбиты. Личинка осторожно удалена под общей анестезией через небольшой разрез конъюнктивы. (2)

Хирургическое удаление личинки человеческого овода из глазницы. Республика Гондурас, 2000 г.

 

Аналогичный случай описан в Бразилии в 2005 году. 8 летняя девочка почувствовала резкую боль, покраснение глаза, обратилась в больницу. На первоначальное лечение антибиотиками получен хороший ответ, пациентку выписали. Через день обратилась с обострениями. На осмотре выявлена личинка (которую потом идентифицировали как человеческий овод). Хирургически удалена личинка из верхнего слёзного канальца. Произведена пластика канальца. (3)

Удаление личинки овода из разрушенного слёзного канальца. Бразилия. 2005 г.

(1) - http://en.wikipedia.org/wiki/Dermatobia_hominis - Dermatobia hominis
(2) - http://archopht.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=413404 - Anterior Orbital Myiasis Caused by Human Botfly (Dermatobia hominis) (2000)
(3) - http://www.jped.com.br/conteudo/05-81-01-85/ing.asp - Ophthalmomyiasis as a cause of canalicular lesion (2005)

Острая гипергликемия и зрение

В связи со случаем с молодым пациентом, решил покопаться в литературе на тему эпизодов резко повышенной глюкозы крови и отражении этого на зрении.

Острая гипергликемия и зрение

Острая гиперкликемия и зрение.

Эпизоды острой гипергликемии могут приводить к формированию транзиторных заднекортикальных катаракт. Транзиторных - потому что через 2-4 недели после эпизода они имеют склонность значительно редуцироваться. (1,4)

Если эпизод острой гипергликемии встречен у молодого пациента - необходима циклоплегия. Как у молодых субъектов, так и у людей среднего и пожилого возраста при острой гипергликемии может выявиться лёгкая гиперметропизация. Её даже называют "сладкой гиперметропией". (4,5)

Возможный гиперметропический сдвиг при острой гипергликемии может быть оъяснён изменениями в хрусталике (осмотическая гидратация за счёт повышенного содержания глюкозы во влаге камер). (2)

Эпизод острой гипергликемии (в том числе у здоровых субъектов и у больных диабетом) не влияет на толщину сетчатки в зоне фовеа (по данным оптической томографии), а следовательно не отёк сетчатки является причиной гиперметропического сдвига. В конкретных наблюдениях выявлена гиперметропия степенью от 0,4Д до 2,7Д. Гиперметропию выявляли как у здоровых субъектов при глюкозотолерантном тесте, так и у больных сахарным диабетом. Гиперметропия выявлялась примерно у трети пациентов, перенёсших острую гипергликемию. (3,5)

В литературе хватает также и данных за возможный миопический сдвиг при гипергликемии. Есть предположение, что миопический сдвиг - первая реакция глаз, а гиперметропический сдвиг - реакция уже на снижение уровня глюкозы после острой гипергликемии (7) В одной статье описаны сведения, прямо противоположные остальным статьям (выявлена слабая миопизация, утолщение хрусталика и измельчение передней камеры после нагрузки глюкозой). (6)

Примечательно, что другие исследователи не нашли достоверного влияния острой гипергликемии на минимальную толщину роговицы, оптическую силу роговицы, глубину передней камеры, толщину хрусталика и длину глаза (Orbscan II и A-сканирование). (5)

Не исключено, что затуманивание зрения при эпизодах острой гипергликемии связано не только с хрусталиком, но и с самой влагой камер, а также со стекловидным телом. А именно - с изменением их преломляющей способности (индекса преломления). Незначительное его усиление (вместо 1,336 - получаем 1,337) приведёт к небольшому гиперметропическому сдвигу. (2)

Антон Вурдафт


1 The formation and reversal of acute cataracts in diabetes mellitus. (1993) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8376715

2 The effect of acute hyperglycemia on retinal thickness and ocular refraction in healthy subjects. (REPLY) (2008) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18398620

3 The effect of acute hyperglycemia on retinal thickness and ocular refraction in healthy subjects. (2008) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18219490

4 Transient cataract and hypermetropization in diabetes mellitus: case report. (2007) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18235923

5 Sweet hyperopia: refractive changes in acute hyperglycemia. (2006) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17061215

6 Сhanges in refraction caused by induction of acute hyperglycemia in healthy volunteers. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10580662

7 Can Myopia Delay Diabetic Retinopathy? (2012) http://www.revoptom.com/content/d/annual_diabetes_report/c/36080/

Однако, и такое бывает

Какова причина диплопии?

Пациент ~1983 года рождения, программист. Обратился к офтальмологу с жалобами на внезапно ухудшившееся зрение вдаль (это стало беспокоить две недели назад, одновременно с возникновением двоения вдаль при бинокулярном взоре). Общее состояние обычное (разве что появилась сухость во рту). Травм не было. Ничем хроническим не страдал. У невролога не наблюдался.

Острота зрения:
Правый глаз: 0,3, со слабой отрицательной сферой и цилиндром - 1,0
Левый глаз: 0,2, со слабой отрицательной сферой - не более 0,8-0,9 (двоение! цилиндры не помогают).

Объективно оба глаза с одинаковым статусом. Спокойны. Среды прозрачны. Зрачки реактивны, симметричны. Хрусталики прозрачны. На глазном дне обоих глаз розовый диск с чёткими границами, макула без особенностей, на периферии без очагов.

Обсуждение:

Наличие подобных жалоб, естественно, является к обследованию на предмет аккомодационных катаклизмов - требуется проведение адекватной циклоплегии и повторная рефрактометрия.

В случае, если никаких проблем с аккомодацией не выявляется и рефракция остаётся стабильной - необходим осмотр невролога (возможно - МРТ головного мозга). Из возможной неврологической симптоматики у пациента наблюдалось только диплопия. Глазодвижения в полном объёме, безболезненные. Глаза на своём месте, веки в обычной позиции.

Пациент вскользь обмолвился, что последние 2 недели он замечает сухость во рту. Он самостоятельно предположил, что это может быть связано с появлением двоения.

Всякое бывает, поэтому на  всякий случай предложен анализ на глюкозу крови с последующей консультацией эндокринолога. До эндокринолога пациент не успел дойти. После получения результатов глюкозы натощак - его госпитализировали. Дальнейшая его судьба мне не известна.

Острая гипергликемия

 Данный эпизод острой гипергликемии может свидетельствовать о дебюте сахарного диабета.

Как пояснила уважаемый эндокринолог, наличие диабета совершенно не исключает других возможных эндокринологических проблем, например - эндокринной офтальмопатии. Которая в теории могла дать симптом двоения. Конечно, их одновременный дебют кажется казуистическим и маловероятным.

Острая гипергликемия сама, в свою очередь, может влиять на зрение. Об этом напишу отдельную заметку ("Острая гипергликемия и зрение").

Идеальным планом обследования был бы осмотр пациента в условиях циклоплегии (поиск катаракты, поиск изменений рефракции), исследование крови на тиреоидные гормоны, осмотр через месяц после эпизода.

Вот так бывает: молодой "здоровый" пациент узнаёт об остром общем коварном заболевании на простом осмотре окулиста.

Мигрень. Памятка пациентам.

Мигрень, памятка пациенту

Какие симптомы заставляют заподозрить мигрень?

- Пульсирующая или ноющая головная боль.
- Локализация болей может быть разная ("боль гуляет по голове"), но чаще - односторонняя
- Возможны тошнота, рвота
- Возможна светобоязнь и/или непереносимость громких звуков
- Может присутствовать, а может отсутствовать "глазная аура", предшествующая головной боли: вспышки света, молнии, затуманивание или дефект в боковом зрении

Мигрень часто соседствует с глаукомой. Если невролог поставил диагноз "мигрень" - необходимо пройти обследование на глаукому (как минимум - измерение внутриглазного давления и осмотр глазного дна).

Что можно предпринимать самостоятельно, чтобы предотвратить приступы?

- По возможности исключить стрессовые ситуации (образ жизни!)
- Нормализовать сон и отдых (усталость провоцирует приступы)
- По возможности исключить применения гормональных препаратов (в том числе противозачаточных средств)
- По возможности скорректировать диету: исключить продукты, содержащие тирамин и фенилаланин (сыры, шоколад, вино, орехи кешью), исключить алкоголь, нитраты и нитриты, глутамат натрия
- Избегать яркого света

Существуют ли лекарства от мигрени?

При достоверном исключении других причин для головной боли (!) невролог может назначить лекарства для облегчения приступов и лекарства для профилактики приступов.

Получите консультацию невролога, целесообразно ли вам их использовать.

Лекарства для профилактики приступов (обычно назначаются в случае повторения приступов не реже 2 раз в месяц): бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, антидепрессанты.

Лекарства, применяемые в остром периоде (во время приступа для купирования болей или для улучшения общего состояния): аспирин или другие препараты из группы НПВС, либо при отсутствии эффекта - препараты из группы эрготаминов или селективных агонистов серотониновых рецепторов (триптанов), при наличии тошноты и рвоты - противорвотные препараты (например, прохлорперазин ректально).

Внимание, самолечение недопустимо! За головными болями может скрываться более серьёзная болезнь. Лечение должен назначать невролог, после полного исключения остальных возможных причин головной боли.

Источник информации:
The Wills  Eye Manual, 5ed, 2008