воскресенье, 31 декабря 2017 г.

Блог офтальмолога

Терра-офтальмика - блог по офтальмологии

Периодически публикую в нём статьи и заметки я, Вурдафт Антон Есибович, - врач-офтальмолог из Санкт-Петербурга.  В Контакте сообщество "Терра-Офтальмика" сегодня насчитывает более шести тысяч участников. Активных участников, конечно, гораздо меньше, поэтому я буду рад, если кто-то захочет присоединиться. Сообществу требуются свежие умы!

Уверен, что этот блог будет полезен студентам-медикам, интернам-офтальмологам, клиническим ординаторам-офтальмологам, и состоявшимся врачам-офтальмологам. А также интересующимся глазными болезнями неспециалистам и врачам других специальностей.

В данном блоге я стараюсь публиковать то, что показалось интересным мне, и скорее всего покажется интересным многим офтальмологам. Но как известно, на вкус и цвет - нет товарищей. Поэтому что-то будет интересно только мне.

Дисклэймер. Стараюсь публиковать только проверенную информацию. Как правило, обхожусь без сентиментов, хотя иногда мои личное мнение в заметках присутствует. Но это не научный журнал, это блог, а в блогах так бывает.

Периодически здесь же я составляю памятки для пациентов, которые могут быть интересны и другим врачам-офтальмологам на амбулаторном приёме.

Памятки глазным пациентам:
Памятки студентам, интернам и ординаторам-офтальмологам:
В помощь практикующему врачу-офтальмологу:
Этот пост периодически будет обновляться. Остальные статьи доступны по ярлыкам, или по календарю справа.

Ждите новостей:)

вторник, 21 марта 2017 г.

Что бывает с силиконом, если его не удалить из глаза?

Интересный вопрос задают оперированные пациенты на консультационных интернет-форумах. Куда уходит силикон из глаза, если его не удаляют? "Утилизируется" ли он "почками или ещё как-то"?

Куда "утилизируется" эмульгированный силикон из передней камеры в норме - не могу сказать, однако литература пестрит различными вариантами миграции силикона из глаза.

Варианты очень интересны. Силикон после ретинальной хирургии может попадать:
1) В жедудочки головного мозга (просачиваясь меж оболочками зрительного нерва) (1)
Силикон в боковых желудочках, мигрировавший из левого глаза (ярко белый), через зрительный нерв (также ярко белый). (1)
2) Под конъюнктиву (при попадании вовремя операции или после операции через фистулы или клапаны антиглаукомных операций). Может вызывать под конъюнктивой "силиконому" - гранулёму вокруг силикона. (6)
3) В верхнее веко (после попадания под конъюнктиву), вызывая отёк и птоз (2)
Силикон в верхнем веке спустя 6 месяцев после ретинальной операции. Птоз и отёк не проходили даже после удаления силикона из глаза. (2)

4) Под сетчатку (в пигментный эпителий).
Силикон в сетчатке и в эпиретинальной мембране (вакуоли) (3)
5) В фибринозные мембраны в стекловидной полости.
6) В зрительный нерв.
Вакуоли силикона в зрительном нерве (3)
7) В хороидею.
Силикон в хороидее (3)
8) Между хороидеей и склерой (супрахороидально) (6)
9) В цилиарное тело 
10) В Радужку
Огромная вакуоль силикона в строме роговицы. Большое количество маленьких вакуолей в строме роговицы и радужки. (3)
11) В строму роговицы (3)
12) В орбиту за глаз (при склеромаляциях и дырках под пломбами), вызывая проптоз спустя 13 лет после ретинальной операции (4). Может вызывать в орбите "силиконому" - гранулёму вокруг силикона. (5)
Силиконома в верхней части орбиты левого глаза (5)

Исходы всех описанных случаев доступны в оригинальных работах (ссылки ниже).


Источники: 

понедельник, 30 января 2017 г.

Лечение обширных базалиом в конце жизни

Коллега приватно поделился случаем обширной базалиомы в районе скулы/щеки у пожилой пациентки (88 лет). Фотография взята из гугла, для примера. В обсуждаемом случае предположительно базалиома была больше и явно глубже. 

В дискуссии возникла дилемма.
Стандартным лечением базальноклеточного рака является иссечение с безопасными краями (3-5 мм или более), или микрографическая хирургия по Mohs. Эта хирургия проводится в два этапа, второй этап - закрытие дефекта тем или иным вариантом пластики (лоскуты или трансплантаты кожи).

Очевидно, что в случае, когда опухоль обширна, финальный дефект будет ещё обширнее, и для лица это не всегда приемлемо, а операция - далеко не лёгкая для пациента. Особенно остро вопрос встаёт, когда речь о пожилом пациенте с сопутствующей патологией. Когда идёт речь о конце жизни, если простыми словами. Есть очень большая вероятность смерти пациента в том числе в первый год после лечения, но вследствие других причин. И вопрос очень простой: зачем выполнять операцию, если пациент не успеет получить от неё выгоду?

В пользу последнего довода идёт то, что базалиома обычно не болит, не является фатальной, крайне редко метастазирует (менее 0,5%) и прогрессирует (обычно) медленно.

Одной из опций, по литературе, в лечении базальноклеточного рака в таких ситуациях является серия внутрикожных инъекций 5-фторурацила (уколы в район опухоли).

Пишут, что эффективно в высокорисковых опухолях (большие размеры, диффузность или мультифокальность). Уколы внутрикожные, в районе 0,5-2 мл (90 мг в среднем), раз-два в неделю или раз в две недели, и до 6 уколов на опухоль.

В обзоре отметили, что лечили в основном опухоли до 1,5 см, но были и крупнее (вплоть до 4-6 см).

Из осложнений: системных не было. Местные - бывали изъязвления, некротизирование ткани, вдавленные рубцы, отёк, эрозии, дискомфорт при инъекции.

В большинстве случаев был успех. Процент успеха колебался от 67 до 100 (чаще в районе 90%). Под успехом понимали стабилизацию при последующем наблюдении с или без последующих биопсий или иссечений. Подобным же образом лечили и плоскоклеточные карциномы кожи.

Эта методика не является общепринятой альтернативой иссечению и облучению (см. ссылки ниже). Не следует путать эту методику с поверхностным применением крема 5-фторурацила (которого в РФ нет, если не ошибаюсь). Такое поверхностное применение может быть мало эффективно, т.к. фторурацил не проникает в кожу глубже 1 мм, и закономерны частые рецидивы.

Источники: Treatment of Nonfatal Conditions at the End of Life Nonmelanoma Skin Cancer doi:10.1001/jamainternmed.2013.639
Intralesional 5-fluorouracil (FU) as a treatment fornonmelanoma skin cancer (NMSC): A review (doi:10.1016/j.jaad.2015.09.040)

суббота, 31 декабря 2016 г.

Офтальмологом в Австралию

Я сегодня нашёл свои старые распечатки по процессу трудоустройства офтальмологом в Австралию и церемониально их сжёг. Буквально года полтора назад я планировал переезжать в Австралию со временем. Однако не сложилось. И в этих набросках будет понятно - почему.

Для офтальмологов с зарубежным образованием в Австралии есть несколько способов подтвердиться, в случае если по результатам заявления они признаны частично соответствующими Австралийским выпускникам:

1) пройти экзамен по офтальмологии от RANZCO (называется RACE и примеры билетов выложены на их сайте, стоит примерно 2000 австралийских долларов, проводится дважды в год). Сдать не более, чем за 2 попытки.
2) пройти 24 месяца доп.обучения в Австралии.
3) пройти период краткосрочной клинической практики с оценкой навыков/умений под наблюдением Австралийского специалиста

При чём, комбинация доп. требований будет определяться непосредственно RANZCO по результатам оценки первичного заявления на признание как офтальмолога.

Для оценки специалиста (при чём не только в Австралии) - будет требоваться в том числе дневник хирургического опыта (с отметками "выполнял самостоятельно", "выполнял под присмотром", "ассистировал/выполнял этапы операции", "наблюдал"). Формат дневников доступен на их сайтах. Дневник должен будет быть заверен нотариусом и сопровождён письмом от вашего непосредственного руководителя обучения (т.е. охватывать он должен то, что было во время ординатуры).

Потребуется также дневник клинических случаев, в которых специалист принимал непосредственное участие. Опять же, это требуется не только для Австралии.

Есть в Австралии так называемые немэйнстримные области, Area of Need, больницы в которых нуждаются в докторах больше, чем учреждения других городов. Специалист может податься на оценку себя как подходящего кандидата в Area of Need, одновременно с оценкой как "Specialist". В случае, если не повезёт со Specialist, гипотетически есть шансы (по крайней мере так пишет колледж офтальмологии) признаться хотя бы для Area of Need (сельская область). В ней есть и минусы, например нельзя проработать в ней бесконечно много лет, нужно будет подтверждаться по общему пути в ближайшие несколько лет (если не ошибаюсь - два года). Что очень мало реально для большинства из нас (но гипотетически остаётся возможным).

Однако как посоветовали добрые люди, офтальмологических отделений в сельских/некрупных городах практически нет, и им держать там дорогой персонал (а офтальмологи получают много) - невыгодно, и проще привезти санавиацию за одним пациентом и доставить его в крупный город.

Тем не менее, эта возможность обозначена на оф.сайте.

Стоимость заявки на признание спецом или в область нужды - 4500 австралийских тугриков.

Другим путём для наших специалистов будет попытка найти себе интернатуру и ординатуру по офтальмологии (заново обучиться в течение 5-6 лет). При этом нужно будет сдать экзамен по общей медицине, хирургии, акушерству, и проч. (тесты), после чего гипотетически можно искать интернатуру или набиваться в учреждения для прохождения нужных циклов по терапиям, приёмным покоям и проч. Далее, как пишут, будет крайне сложно получить место в Австралийской ординатуре по офтальмологии. (Но люди ж получают в других специальностях, гипотетически конечно, но всё же это скорее всего возможно).

Для заявки требуется в т.ч. составить Резюме (CV), по формату, представленному на сайте RANZCO.
Требуются сведения о непрерывном медицинском образовании (CME, CPD), доказательства участия в исследованиях (статьи, абстракты, поданные на печать статьи), детали программы обучения (длительность, структура, ротации, данные общие данные о программе, тип и структура финальных экзаменов и промежуточных оценок специалиста).

Потребуется Сертификат о хорошем положении (Certificate of Good Standing), выдаваемый минздравом и охватывающий вашу деятельность за 24 месяца и полученный не ранее, чем за 6 месяцев до подачи заявления.
 
Потребуется сертификат знания языка (academic IELTS 7,0 или аналоги).

Все документы должны быть заверенными копиями, и посланы бумажной почтой.

По результатам оценки от колледжа вас могут признать либо практически соответствующим (может потребоваться практика до года под присмотром), либо частично соответствующим (потребуется дополнительное обучение в ординатуре в Австралии в течение 24 месяцев), либо не соответствующим (те, кто не сможет добрать навыки за 2 года по мнению Колледжа офтальмологии).

Оценивая специалиста, Колледж Офтальмологии (RANZCO) будет сравнивать навыки, умения и достижения претендента с тем, что должен уметь и знать типичный Австралийский выпускник. Надо отметить, что Австралийский офтальмолог - единственный офтальмолог, который может состязаться с Британским коллегой. Стандарты их обучения крайне высоки и отображены в их программах обучения (доступны на сайте RANZCO в виде curriculum).

Логичный вопрос - зачтут ли они навыки, полученные ВНЕ легальной обучающей программы (вне ординатуры). Я не до конца это понял (кто понял - отпишитесь). По-моему - они не должны это учитывать, хотя вероятно могут. Точно засчитывают в Новой Зеландии (которая в остальном тоже подчиняется колледжу Австралии).

Таким образом, для нашего выпускника основным препятствием будет даже не набор выполненных операций (хотя это крайне достичь, если увидеть, что нужно уметь делать), а даже набор патологии и диагностических навыков, которые нужно умудриться повстречать или освоить, интернатура наша, которая не соответствует их стандартам, а также наши экзамены в конце обучения офтальмологии, которые не выдерживают ни малейшей критики с т.з. заморских стандартов. Однако гипотетически это не невозможно. Я везде вставляю гипотетически, так как не знаком с примерами, т.е. с коллегами, которые смогли пройти все эти препоны, т.к. большинство устраивалось в Австралию до введения всех этих бешенных стандартов.

Какова структура обучения офтальмологии в Австралии? Ординатура зовётся Vocational Training, и состоит из 5 лет обучения (2 - база, 2 - продвинутый, и 1 год - в т.ч. обучение за рубежом или практикой в иных странах). После 5 лет следует Fellowship - суперспециализация (окулопластика, витреоретина и проч.). Он не является обязательным, т.к. после 5 лет обучения специалист является универсалом. После прохождения экзамена выпускнику ординатуры даётся титул FRANZCO.

Для вступления в ординатуру ты должен быть гражданином Австралии или иметь статус Permanent Resident. Я не представляю путей достижения этого (кроме женитьбы/замужества). Может кто-то их знает. Кроме того, до поступления в ординатуру ты должен иметь 21 месяц опыта работы/учёбы на должностях в общей медицине (медицинские, хирургические должности и проч.). Тоже тяжко для нашего брата окулиста.

В Австралии всего 12 учреждений для ординатуры по офтальмологии. (!)

Итого, основные препоны для нашего окулиста, хотящего в Австралию:
1) Деньги (где взять 10-20 тысяч австралийских долларов на весь процесс? ведь 10 тысяч уйдут лишь на первые бумажные дела).
2) Интернатура и клинический опыт (где взять почти два года опыта в медицине, хирургии и неотложной помощи простому окулисту с годом интернатуры и двумя годами ординатуры?)
3) Несоответствие уровня и качества обучения в офтальмологии (как наш окулист будет соответствовать австралийским выпускникам в таких узких областях, как например окулопластика, нейроофтальмология, факохирургия и шунтирующие операции и проч.?)
4) Гражданство и PR (где такое добыть простому Российскому гражданину?)
5) Про язык уровня IELTS "все семёрки" я вообще молчу - это дефолтное требование.

П.С. Тем не менее, во время всех разбирательств с этим процессом я чётко понимал, что если начать действовать с головой с самого окончания университета, то можно подстроить процесс обучения под будущее устройство в Австралию. Проблема лишь в том (и это немалая проблема), что ты не можешь быть уверен на сто процентов, что через 3-4 года процессы устройства в Австралии не поменяют.

среда, 28 декабря 2016 г.

Навыки офтальмологов: Офтальмоскопия со склеральной депрессией

Непрямая офтальмоскопия со склеральной депрессией - это продвинутый навык исследования периферии сетчатки. Этот метод позволяет выявлять больше разрывов и отверстий, чем все остальные методы физикального исследования (включая биомикроофтальмоскопию с бесконтактными высокодиоптрийными линзами и с трёхзеркальными контактными линзами Гольдманна).

По Программе Ординатуры ICO, этот навык должны иметь в своём арсенале офтальмологи начиная с первого года обучения (при диагностике увеитов, а при дальнейшем обучении - для диагностики витреоретинальной и онкопатологии).

Необходимость данной публикации вызвана тем, что в российских ординатурах не обучают этому навыку, и данные об этой технике отсутствуют в доступной русскоязычной литературе. О технике не слышали многие общие офтальмологи; с техникой, более того, не знакомы даже многие (большинство?) лазерные хирурги (пишу на всякий случай так, хотя за всё время в России встречал лишь одного человека, который не будучи специалистом по сетчатке - знал, как держится в руке склеродепрессор; привет, Алексей!).

После прочтения заметки полностью - вам станет понятно, чем это чревато.

Для начала - ознакомьтесь с видео из США об этой технике. К сожалению, я не получил разрешение от коллег из Мичигана на размещение в сети видео с русскоязычным переводом. В ютубе кроме того доступны и пара других обучающих технике видео, и видео с примерами разрывов, видимых при склеральной депрессии.





Навык особенно полезен офтальмологам, занимающимся лазерным лечением периферических дистрофий сетчатки, а также - специалистам по увеитам и опухолям глаза.

Осмотр со склеродепрессией принципиален непосредственно после эпизодов острой задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ), когда пациент ощущает молнии, вспышки и появление обилия мушек.

Примерно 8-26% пациентов с острой ЗОСТ имеют разрыв при первичном осмотре.

Если после острой ЗОСТ не обнаружено разрывов сетчатки, то нужно осмотреть пациента через 3-6 недель, т.к. есть шанс, что разрывы последуют (хоть и небольшой - 2%).

Из тех, кто всё же имели разрывы после острой ЗОСТ, новые разрывы возникнут в долгосрочной перспективе у 5-14%.

При острой ЗОСТ, если обнаружено кровоизлияние в стекловидное тело, у двух третей таких пациентов имеется как минимум один разрыв сетчатки.

Обследование лишь с трёхзеркальной линзой (Гольдманна) (и тем более обследование лишь с бесконтактной высокодиоптрийной линзой 90Д или аналогом) - не является гарантией полного исключения разрывов (за редкими исключениями). Дело не в том, что склеральная депрессия позволяет лучше оценить ору серрату (ведь многие офтальмологи утверждают, что легко видят ору серрату даже с линзами 60Д и 90Д, хотя даже трёхзеркальная линза Гольдманна с орой справляется весьма посредственно). Дело именно в динамической пальпации сетчатки и выявлении тех разрывов, что без вдавления склеры не виды. Лишь склеродепрессия позволяет полноценно оценить экскавации или выпячивания на крайней периферии сетчатки у зубчатой линии (оценить профиль поражений сетчатки).

Только проведённая непрямая офтальмоскопия со склеродепрессией является полноценным обследованием для исключения разрывов, и является золотым стандартом по обследованию периферии сетчатки (не только при периферических дистрофиях сетчатки, но в том числе при иных состояниях: парс-планиты, периферическая неоваскуляризация и проч.). В будущем, возможно, часть работы сможет перенять на себя ультра-широкопольная ОКТ (сегодня эта технология лишь в разработке).

До трети пациентов с острой ЗОСТ имеют разрывы, помните об этом, отправляя пациента с острыми симптомами как бы успокоенным домой после осмотра лишь с бесконтактной линзой.

Я набирал советы из различных публикаций о склеродепрессии, доступных в интернете. Учиться этому навыку - сложно, но эти советы мне помогли, хотя работать с этим ещё долго. Они могут пригодиться и вам:
  • вставлять депрессор в орбиту, не давить на яблоко
  • наклонять голову при взглядах пациента  в стороны
  • можно с ватной палочкой вместо инструмента
  • важна динамическая непрерывно смещающаяся депрессия
  • непрерывная смена позиции тела офтальмолога и офтальмоскопа, без смены позиции взора пациента
  • это особенно актуально при исследовании носовой периферии (пациент поворачивает голову на 30 градусов)
  • это не несёт риск ухудшения разрыва или отслойки, и не провоцирует отслойку
  • лёжа всегда лучше, чем сидя (удобнее)
  • доступ к голове пациента с разных сторон кушетки
  • второй глаз открыт!
  • циклоплегия + максимальный мидриаз!
  • левая рука - линза, правая - депрессор
  • комната затемнена
  • сначала приглуши свет офтальмоскопа
  • позволяет пальпировать сетчатку
  • продолговатый конец - для переднего вдавления, округлый - для более заднего
  • держится между указательным и большим пальцами
  • на верхнем веке ставится на верхний край тарзальной пластинки при взгляде вниз
  • на нижнем - чуть ниже нижнего края тарзальной пластинки
  • на спайках или под ними - пациенту будет неприятно, обычно выполнимо через верхнее веко
  • давить через веки надо больше, чем через конъюнктиву
  • давить через нижнее веко надо больше, чем через верхнее веко
  • не надо излишнего давления
  • главное не давление, а выравнивание взгляда, линзы, света и депрессора
  • не давите на перегородку орбиты, давите на глаз
  • начните с 12 часов (с верхними веками легче)
  • исследуйте сетчатку вплоть до зубчатой линии
  • 3 и 9 часов удобно исследовать при непосредственной депрессии склеры (без век) под местной анестезией
  • лёгкое давление, найдите участок, затем депрессор перемещается ближе к оре, и мы следим за этим
  • глаз врача, окуляр офтальмоскопа, линза 20Д, участок сетчатки и депрессор выровнены по одной линии
  • депрессор должен быть расположен вертикально (не косо)
  • депрессор динамически двигают вперёд-назад и вправо-влево
  • нет картинки? не давите больше, выровняйте все элементы, депрессор должен быть параллелен взгляду
  • экватор - 14 мм от лимба (именно оттуда надо начинать исследование, идя к лимбу)
  • височная периферия - легко, а носовая - сложнее (кости орбиты мешают, нужно попросить повернуть голову на 30 град)
  • ору легче исследовать, наклоняя линзу более параллельно радужке, и самому надо при этом двигаться
  • так видно ору серрата и парс плана на 360 градусов
  • чем дальше от нас смотрит пациент, тем более периферично мы видим, и наоборот
  • основание стекловидного тела должно быть тщательно исследовано на разрывы
  • мы отделяем плоские поражения от выпуклых, разрывы от кровоизлияний
  • может использоваться оригинальный двуконечный депрессор (доступен в известных интернет-магазинах и недорог), либо напёрсток-депрессор, либо ватная палочка, либо канцелярская скрепка, либо хирургический мышечный крючок
  • противопоказана после недавней хирургии, после недавней травмы с гифемой или с разрывом склеры
  • поднимает ВГД до 40-88 мм рт.ст., и видимо не лучший выбор в конечных стадиях глаукомы
  • краткосрочно повышает давление
  • при крайних позициях взора пациента врачу нужно поворачивать свою голову, чтобы получить картинку (с потерей стерео)
  • величина давления примерно равна давлению при пальпаторном измерении ВГД
  • Когда жмут на сухожилие прямой мышцы - это больно
  • 28Д линзы хороши для быстрого осмотра и для маленьких зрачков
  • как и с биомикроофтальмоскопией, нужно уметь использовать депрессор и линзу обеими руками
И напоследок, несколько картинок, которые могут прояснить некоторые моменты (заимствованы из указанных ниже источников):

Позиции склеродепрессора при депрессии через веки. Особенности депрессии носового и височного меридианов.

Особенности склеральной депрессии при депрессии непосредственно стенки глазного яблока

Неправильное и правильное положение депрессора

Принцип работы склеродепрессии. Ора серрата видна при надавливании на глаз сверху в позиции взора вверх

Показано, куда нужно жать, чтобы получить картинку оры серрата (7 мм) или вортексных вен, т.е. экватора - 11-15 мм от лимба


Источники:
1) Гайдлайн по острой ЗОСТ от AAO https://www.aao.org/preferred-practice-pattern/posterior-vitreous-detachment-retinal-breaks-latti-6
2) Diagnostic effectiveness of noncontact slitlamp examination in the identification of retinal tears. Eye, 2003: http://www.nature.com/eye/journal/v17/n5/full/6700456a.html
3) Youtube Kellog Eye Center Channel: Scleral Depression Tutorial: https://www.youtube.com/watch?v=M6gL92_08nc
4) Tips and Tricks of the Peripheral Retina Exam By Annie Stuart, Contributing Writer, Interviewing Wayne E. Fung, MD, Jennifer U. Sung, MD, and Jonathan D. Walker, MD (AAO, 2011)
5) The Lost Arts of Optometry, Part One: A Refresher on Scleral Depression. By Amy Dinardo, OD, MBA, and Philip Walling, OD (Review of Optometry: 2013)
6) Scleral indentation: a review of the procedure and indications for use. Clinical and Experimental Optometry: 1995
7) Reassessment of Scleral Depression in the Clinical Setting. AAO, 2014
8) Scleral Indentation: Evaluation of Peripheral Retina through Technical Procedure, Instrumentation Comparison and Patient Perspective. Jillian Cook, 1992
9) Scleral Indentation, Dr. Ridley, OD, Indiana University, School of Optometry
10) Change in intraocular pressure during scleraldepression, Journal of Optomety, 2014 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4591424/